Adem Esen
BİR İNSAN HANGİ LİMANA ULAŞMAK İSTEDİĞİNİ BİLİYORSA, ONUN İÇİN HER RÜZGAR UYGUNDUR.

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI

Nisan 9th 2012 ÇOCUK VE ERGEN PSİKOLOJİSİ

 

 

BECK DEPRESYON ENVANTERİ

60                        
55                        
50                        
45                        
40                        
35                        
30                        
25                        
20                        
15                        
10                        
5                        
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 

SEANSLAR

 

Duygu durum bozuklukları başlığı Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kullanılan bir başlıktır. Önceki yıllarda “Duygulanım(Affektif) Bozuklukları” başlığı ile tanımlanmaktaydı. Ancak “duygulanım” ve “duygu durum” sözcüklerinin tanımları değiştikten sonra bu bozukluk grubu duygu durum bozuklukları başlığı olarak nitelendirilmektedir. Bu nedenle öncelikle duygu durum ve duygulanımın tanımlamalarının yapılması yerinde olur.

Duygulanım: Bireyin olaylara, anılara, düşüncelere neşe, öfke, üzüntü, keder gibi duygusal tepkimelerle katılabilme yetisidir. Duyguların gözlenebilen, olay sırasındaki, kısa süreli duygusal dışavurumudur. Yüz görünümü, mimikler ve sözel olarak dışa vurulur.

Duygu durum: Bireyin bir süre belli bir duygulanım içinde bulunuşudur. Kişinin iç duygusal durumudur. Başkalarınca gözlenebilir, kendi tarafından anlatılabilir, yaygın ve kalıcı bir durumdur. Kişini dünyayı algıladığı renkler olarak da tanımlanabilir.

Bu iki terimi bir benzetmeyle tanımlayacak olursak duygulanım için “hava durumu”, duygu durum için “iklim” benzetmesini yapabiliriz.

Duygu durum bozukluklarında ana patoloji duygu durumdadır. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin 4. Ruhsal Bozukluklar Tanı ve İstatistiksel El kitabına göre (DSM-IV); 2 ana duygu durum bozukluğu tanımlanmıştır.

1. Majör depresif bozukluk

2. Bipolar I bozukluk

Sıklık ve Yaygınlık (Epidemiyoloji):

Majör depresif bozukluğun (MDB) yaşam boyu yaygınlığı genel olarak %9-20, erkeklerde %5-12, kadınlarda %10-25 arasındadır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde %10, tıbbi hastalıkları olanlarda %15’dir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda yaygınlık %10 dolayındadır. Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazladır. Başlama yaşı 20-50 arasında ortalama 40 yaşları dolayındadır. Her ırk ve sosyoekonomik düzeyde görülmektedir. Boşanmışlarda daha sık görülmektedir.

Bipolar bozukluğun (BP) yaşam boyu yaygınlığı ise %1 dolayındadır. Kadın /erkek oranı eşittir. Başlama yaşı 6-50 arasında ortalama 30 yaş dolayındadır.

BELİRTİLERİ

1. Pasif Olma: İlk belirti o kadar belirsizdir ki çok ender olarak fark edilebilir. Hatta bazı erkekler eşlerindeki bu yeni pasif ruhu kabullenir ve bunun hep böyle olmasını umut ederler. Ama bu pasiflik kalıcı hale geldikçe kişi enerji kaybetmeye başlar ve sıradan işlerin yapılmasını bile umursamıyormuş görünür. Bulaşıklar yığılır, eşyaların her tarafını toz kaplar. Depresyona giren erkekler ise eşinden ve çocuklarından daha düşük performans bekler. Bu pasif yapı gelişme gibi algılanabilir. Örneğin; Babam haftalarca bize hiç kızmadı gibi.

2. İlgi Kaybı: Sıkıntılı insan aktifliğini kaybettiği için yaşama olan ilgisi de azalmaya başlar. Yaşam faaliyetlerine ilgi azalmıştır. Depresif insan acılarına karşı duyarsızlaşmaya çalışırken, eğlenceye karşıda duyarsızlaşmaya başlar.

3. Kötümserlik: Bazı insanlar doğaları gereği karamsarken, normal koşullarda olumlu bir insanın karamsarlığa bürünmesi tehlikeye işarettir. Genelde depresyondaki insanlar yataktan kalkar kalkmaz “ne kötü bir gün” cümlesini aklından geçirirler.

4. Umutsuzluk: Pasif bir ruh, ilgi kaybı ve kalıcı bir kötümserlik bir araya geldiğinde genel bir umutsuzluk duygusu ortaya çıkar. Bu dönemle birlikte öz saygıda bir azalma olur “çıkış yok” duygusu baskın çıkmaya başlar. Ve bunu majör bir depresyon izlemeye başlar.

5. Kendini Değersiz Görme: Ben gerçekten iyi biri değilim. Hiçbir yeteneğim yok, hiçbir şey başaramıyorum. Ben beş para etmem gibi sözlerle yansıyan bir ruh hali oluşur. Biri bu türde davranışlar içine girip kendisini başarısız gördüğünde depresyona sürükleniyor demektir. Depresyona giren insan kendini her zaman diğer insanlarla kıyaslar ve kendini yetersiz bulur. Kendine güveni azalır. Diğer insanlara kızmaktan korkar ve kızgınlığını kendine yöneltir. Kendinde nefret etmenin son adımı intihardır.

6. Geri Çekilme: Depresyona giren insan diğer insanlarla iletişim kurmaktan çekinir, bunu fiziksel bir geri çekilme tavrı izler. Depresyona girmiş insan kendisinden o kadar nefret eder ki kimseyi kendi arkadaşlığı ile sıkmak istemez. Üzüntülü bir insan telefona yanıt vermez ve insanların olduğu etkinliklerden uzak durur. Artık toplumun bir parçası olmak istememektedir.

7. Kendi Benliği İle Uğraşma: Depresyona giren insan içine kapanmaya başlar ve incitilmek istemediği için etrafına kalın duvarlar örer. Bir topluluğa girdiğinde herkesin kendisine baktığını düşünür. Bu yüzden topluluklara girmez ve kendisiyle uğraşmak için bol bol vakit edinir. Artık depresyondaki biri için kendi kişiliği ile uğraşmak en önemli iş haline gelmiştir.

8. Mutlu İnsanlardan Hoşlanmama: Depresyona girmiş biri için “haydi, neşelenelim diye bağıran coşkulu bir iyimserden daha kötü bir görüntü yoktur. Eğlenmek sadece sıkıntılı insanları çukurun dibine sokar. İki kişi ancak aynı düzeyde olurlarsa birlikte tırmanmaya başlayabilir. Bu yüzden depresyondaki birine “sen hatalısın, berbat bir haldesin demek işleri daha da kötüleştirir. Aynı zamanda başka insanların mutluluğunu yaşamın adaletsizliğine bağlarlar.

9. Kişiliğin ve Alışkanlıkların Değişmesi: Her zaman cana yakın ve neşeli olan bir insan artık hiçbir şeyi umursamamaya başlarsa bu depresyonun bir işaretidir. İyi bir öğrenci başarısız olmaya başlar, düzenli bir kadın saçlarını taramaz ve yardım sever biri çok çabuk sinirlenir.

10. Bıkkınlık: Kendini tamamen takatsiz durumda hissetmek. En ufak bir işi bile yapmak için kendinde güç bulamamak.

11. Gereğinden Fazla İştahlı Olma Ya da Yemeden İçmeden Kesilme: Bu iki belirti birbirine zıt olmasına rağmen problemin farklı bir şekilde dışa yansımasıdır. Depresyona giren bazı kişiler çok yemek yer. Kiloları artınca sıkıntıları da artar.

12. İçki Ya da İlaç Kullanma Eğiliminin Artması:

13. Konsantrasyonda Zayıflık: Önceki tüm aşamaları geçmiş biri kafasını toparlamakta zorluk çeker. Kaygılı bir insanın net bir şekilde düşünmesi zordur, bu nedenle önemli kararlar vermesi mantıklı olmaz.

14. Hastalık Hastası Olma: Eğer bir kişi devamlı hastaysa bunun umutsuz bir yardım isteği olduğunu anlamalıyız.

15. İntihar Eğilimleri: “Olmak ya da olamamak işte bütün mesele bu.” Depresyondaki insan bu noktaya geldiğinde yaşamının bir yararı olup olmadığını ciddi biçimde düşünmeye başlar. Bazı insanlar “zaten yıllardır ölü gibiyim” şimdi tek yapmam gereken vücudumu ortadan kaldırmak diye düşünür. İnsanlar intihar etmeden önce çevresindeki insanlara küçük mesajlar yollar. O yüzden bu mesajları görmezden gelmek ya da umursamamak çok pahalı sonuçlara neden olabilir.

16. Ani İyileşme: Hastanın depresyonu aniden sona ererse dikkati elden bırakmamak gerekir çünkü bu durum intihar etmeye karar vermiş olmanın rahatlığı, rol yapmayı sürdürmek için enerji toplamanın bir işareti olabilir.

17. Nedeni Belli Olmayan Baş, Boyun. Sırt Ağrısı gibi vücudun değişik yerlerinde Sürekli Ağrılar Hissetme: Depresyon tanısı olmak için bu belirtilerin hepsinin birden görülmesi gerekmez.

Depresyon değişik şekillerde ortaya çıkar;

― Bazılarında neden olmaksızın ortaya çıkar.

― Bazılarında stresli bir yaşam olayından sonra başlar.

18. Boşluk Duygusu: Bellek bozukluğu iş’te, okulda, aile ve arkadaş arasında sorunların ortaya çıkması, çabuk sinirlenme.

Depresyonun Olumsuz Etkileri:

Depresyon, adı üstünde çökkün ruh halidir. Depresyon; yaşayan kişiye depresyonun olumsuz etkisi, kişiyi mutsuz ve karamsar, ümitsiz kılarak kişinin yaşamdan zevk almasına engel olmaktadır. Ayrıca kişinin fiziksel görünümünden tutun da kişiler arası ilişkileri, duygulanımı, zihinsel süreçleri, düşüncelerin içeriği, hareket tarzı, fizyolojisi ve yüz ifadesine kadar insanların tüm özelliklerini olumsuz ve kötü bir şekilde etkilemektedir.

Depresyondaki bir birey çevresindekilere ya da hekime; “çok üzgünüm, sanki daha önceki kişiliğimi, yapımı kaybettim, hiçbir şeyden zevk alamıyorum. Bu sıkıntı, keder bitmeyecek, hayat bana ağır geliyor, canım hiçbir şey yapmak istemiyor, kedimi ve bitkin hissediyorum, sabırsız, tahammülsüz bir insan oldum, kimse gelsin-gitsin istemiyorum. Sesiz, sedasız bir odada, kendi başıma kalmak istiyorum. Çocuklarıma bakamıyorum. Bazen onları boğasım bile geliyor, bazen de artık yaşamanın bir anlamı olmadığını düşünüyorum. Bir şey öğrenemiyorum, her leyi unutuyorum. Zaman zaman sebepsiz ağlıyorum, çok sıkılıyorum, daralıyorum, baş ağrılarım sıklaştı, iştahtan kesildim, kilo verdim. Uykuya dalmakta güçlük çekiyorum. Bazen erkenden sıkıntı ile uyanıyorum ne yapacağımı bilemiyorum, karar veremiyorum”. Şeklinde yakınmada bulunmaktadır.

Depresyon, bireylerin yaşamını yukarıda anlatıldığı gibi yaşamanın anlamı ve amacını unutarak olumsuz bir şekilde etkilemektedir.

Ayrıca kişinin kendi dünyası ve geleceği hakkındaki düşüncelerini de farklılaştırmaktadır. İşinin ustası bir ev kadını yada başarılı bir iş adamı depresyona girdiğinde kendisinin “işe yaramaz” , yetersiz” ,ya da “başarısız” biri olarak görmektedir. Kişinin bu düşünceleri, günlük yaşamını doğal olarak etkileyerek kişinin kendisini olumsuz biri olarak değerlendirmesine, başarılı olsa bile başarısız bir insan gibi algılamakta, aranan özelliklere sahip olmadığını gerçekten inandığı için, benlik saygısı ve kendine olan güveni de kötü bir şekilde etkilenmektedir.

Depresyon yaşayan birey,  kara vermede güçlük çekmeye başlar. Geçmiş hataları ve kusurları üzerine takılıp çeşitli suçlar ya da bağışlanamaz günahlar işlediğini düşünebilir. Bu olumsuz düşünceler de beyne hakım olduğu için, dış, dünyayı acıdan başka hiçbir şey getirmeyen engelleyici, hayal kırıklığına uğratıcı bir yer gibi algılar. Tüm eziyetlerinin, acılarının sonsuza dek süreceği gibi bir beklentisi olduğu için, umutsuzluğa kapılır ve hayat çekilmez olur.

Depresyonlu hastalar karar vermekte zorluk çekerler ve kuşkuları vardır. Depresyon hafif olan hastalar, daha çok kolay ve rahat kara verdikleri durumlarda bile uzun uzun düşünürler. Eksik, hatalı karar vermekten çekinirler. Kendilerine ve işlerine ilişkin karar verirken sürekli olarak başkalarına danışır, onların desteğini onayını, yardımını, beklerler. Hastalardaki kararsızlık bütün günlük yaşamı etkiler. Alışılagelen günlük işlerin yapılması bile zorlaşır, olanaksızlaşır. Ev kadını yapacağı yemeği, yamağa koyacağı yağın, tuzun miktarını başkalarına danışır. Memur, her gün belirli yerlere gönderdiği yazıları gönderirken kaygı duyar.

Bu hastalarda güdülenmede azalmıştır. Bu azalma, depresyonun ciddiyetine ve şiddetine göre toplumsal güdülerden, bedensel, biyolojik, fizyolojik güdülere doğru olur. Hafif depresyonlarda ev kadını, ev işi, yemek yapmak, iş adamı çalışmak, öğrenci okula gitmek istemez. Ciddi depresyonu olan hasta beslenemez, yemez, içmez. Depresyonda gerçek nesnel ortamın algılanmasında öznel algı ortamı önemli rol oynar. Bu nedenle, illüzyonlar ortaya çıkar. Hasta nesneler, kişileri, olayları gördüklerini, işittiklerini, dokunduklarını hatalı olarak algılar. Seslerden çabuk ve kolay etkilenir. konuşulanları kötü yorumlar, gördüklerinden korkar. Kimi kez yanılsamalar (illüzyon) sanrılara, halüsinasyonlara da dönüşebilir. Böylece hasta, çevreyi bir ileti, uyarı olmadan algılar.  

Depresyonun bir diğer olumsuz etkisi kişide görülen ağlamalar, anksiyete ve panik nöbetleri, hırçınlık, beden sağlığına ilişkin aşırı kaygılar ve obsesif düşünce takılmaları sayılabilir. Hezeyanlar ve sanrılar eğer ortaya çıkarsa yaşanılmakta olan duygu durumunu yansıtan bir içerik taşırlar. Yetersizliğinden ya da ahlak düşüklüğünden dolayı kavuşturulma hezeyanları sık görülür. Kendisinin ve dünyanın yok olacağına ilişkin nihilistik hezeyanlar, kanser ve benzeri hastalıklara yakalanmış olmaya ilişkin somatik hezeyanlar ya da fakir düşmüş olma hezeyanları da ortaya çıkabilir.  

Ciddi depresyonlu hastalarda intihar olasılığı, hasta ister söylesin, ister bu düşüncesini söylemesin oldukça yüksektir. Bu olasılık, bazen yalnızca ölme isteği olarak kalırken çoğunluklada ciddi intihar girişimlerine dönüşebilir.  

DEPRESYONDA İNTİHAR

İntihar, insanın öz benliğine yönelmiş bir saldırganlık ve yok etme eylemi olup, bireyin istemli olarak yaşamına son vermesidir. İnsanlık tarihi boyunca tüm toplumlarda her zaman ayrı sıklıkla görülen intihar, sadece ruh hekimlerini ilgilendiren bir sorun olmayıp, toplumsal, kültürel bir sorun haline gelmiştir.

Hemen her toplumsa görülen ve her zaman insanın istemli olarak yaşamına son vermesi olarak tanımlanan intihar davranışı, normal bir davranış olarak değerlendirilmemiştir, ahlak dışı, toplum dışı anormal bir eylem olarak değerlendirilmiştir. İntihar dürtüsü, eğilimi, girişimi yaşama hakkına karşı bir davranıştır. İntihar, saldırgan dürtülerin bastırılması ve insan öz benliğine yönelmesi sonucu ortaya çıkan bir eylem biçimidir. Acımasız, katı, sert, cezalandırıcı, suçlayıcı nitelikteki üst benlikle benlik arasındaki çatışmanın yarattığı kaygı düzeyi intihar eyleminin tetiğini çeker.

İntiharı düşünenlerde bu düşünceyi davranışa, eyleme dönüştürenlerde “benlik” ten gelen dürtülere, eğilimlere ve isteklere bağlı davranış kalıplarıyla, cezalandırıcı, suçlayıcı üst benliğin davranış kalıpları çatışır. Bu çatışmanın yarattığı kaygı, saldırgan dürtü ve eğilimleri harekete geçirir. Ancak “üst benliğin” baskısı bunların dışarı yansıtılmasını engeller. Saldırgan dürtülerin eğilimlerin, isteklerin “benlik” içinde kalmasına yol açar. Yok, edici nitelikte olan bu güçler bireyin kendi öz benliğine yönelir. Kişinin kendisini ortadan kaldırmasını, yok etmesini, öldürmesini amaçlayan davranışlar, eylemler ortaya çıkar.

İntihar olayını ilk kez Fransız toplum bilimcisi Emile DURKHEİM 1887’ de bu sorunu istatistik verilerle ve toplumsal yönleriyle ayrıntılı biçimde ele almıştır. Durkheim bu incelemesinde, topluma bağlılık oranı fazla kişilerde intihar olayının, grup özdeşleşmesi yapamamış kişilerde intihar olaylarının grup özdeşleşmesi yapamamış kişilerde oranla da seyrek görüldüğünü, intihar olayını evlenememiş ya da boşanmış kişilerde evli olanlardan, dindar olmayanlarda dinine bağlı kişilerden daha yüksek olduğunu açıklamıştır.

Freud, önceleri intiharı, içselleştirilmiş sevgi objesine yöneltilmiş saldırganlık olarak yorumlamış, ancak sonradan ölüm içgüdüsünü etkinlik kazanarak kişinin kendi üzerine çevrilmesi biçiminde açıklamıştır.

Schilder, intiharın bir diğer insana yöneltilmek istenen kızgınlığını kişinin kendi üzerine çevrilmesinin yanı sıra sevgisini esirgeyen bu insanı cezalandırma ya da onunla bir tür barış yapmama isteğinin ve aynı zamanda baş edilemeyen güçlüklerden kaçışın anlatımı şeklinde ifade edilmiştir.

W.H.O. (Dünya Sağlık Örgütü) intiharları gerçek intiharlar ve intihar girişimi olarak ikiye ayırır. Gerçek intihar olasılığının göreceli olarak yüksek olduğu bozukluklar sırasıyla şöyledir: Ruhsal çökkünlükler (depresyon), kronik alkolizm, yaşlılık çağı ruhsal ve organik hastalıkları, terminal hastalıklar, şizofreniler, başka (sanrısal bozukluklar, kişilik bozuklukları, cinsel uyum sorunları ve benzeri).

Çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalar, görülme sıklığı, gerçek intiharın ve girişimlerin en sık 40–50 yaş dilimleri arasında olduğunu göstermiştir. Ülkemizde en sık görülen yaş dilimi 15–25 yaş dilimi arasındadır. Kadınlarda otuz yaşın altında, erkeklerde 40–50 yaş dilimi arasındadır. Ülkemizde erkeklerde kadınlara oranla görülme sıklığı beş kat daha fazladır.

İntihar girişimlerinin gençlik çağında yüksek olmasının nedeni, çağın yarattığı bedensel, ruhsal, toplumsal kaynaklı zorlanmalar yanında birçok ruhsal hastalığın gençlik çağında başlamasıyla açıklanabilir.

Depresyonda, intihar olasılığı riskini arttıran faktörler şunlardır.

●    Hastaya depresyon tanısı konulmuş olması ve hastada intihar düşüncelerinin olması.

●    Depresyonda çaresizlik, günahkârlıkla suçluluk düşünceleri

●    Ailede intihar edenlerin bulunması

●    İki uçlu depresyon tanısı

●    Bekârlık, kimsesizlik, yalnızlık

●    Emeklilik, işsizlik.

●    İntihar düşüncelerini arttıran pekiştiren olumsuz aile, iş ve çevre iletişimi
Nedenleri (Etiyoloji):

Duygu durum bozukluklarının nedenleri günümüzde biyolojik ve psikososyal nedenler olarak 2 ana başlıkta incelenmektedir. Bu etkenlerin birbirlerini etkileyerek bozukluğa yol açtıkları düşünülmektedir.
A. BİYOLOJİK NEDENLER

  1. Biyojenik aminler:  Duygudurum bozukluklarının patofizyolojisinde en çok üzerinde durulan biyojenik aminler norepinefrin (NE), dopamin (DA) ve serotonindir (5HT2). Depresyonda genel olarak NE, DA ve 5HT2 düzeylerinde düşmeden, manide ise artıştan söz edilmektedir. Yapılan çalışmalarda BOS, plazma ve idrarda NE yıkım ürünü olan 3-metoksi 4-hidroksi fenilglikol (MHPG), DA yıkım ürünü olan homovalinik asit (HVA), 5HT2 yıkım ürünü olan 5-hidroksi indol asetikasit (5HIAA) düzeylerindeki değişiklikler gösterilebilmektedir. Kullanılan antidepresan ilaçların etkileri bu nörotransmiterler aracılığı ile ortaya çıkmaktadır. Ancak son yıllarda sadece tek bir nörotransmiterin azalması ya da artması gibi basit bir durumdan çok daha karmaşık bazı değişikliklerin olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca nörotransmiterlerin düzeylerindeki değişikliklerden çok sinapstaki reseptörlerin etkinliğinden ve reseptör duyarlılığındaki değişikliklerden söz edilmektedir.

 

2. Nöroendokrin değişiklikler: Duygudurum bozukluklarında hipotalamus-hipofiz-tiroid ve hipotalamus-hipofiz-adrenal akslarındaki patolojilerden söz edilmektedir. Özellikle adrenal akstaki bozukluğa önem verilmektedir. Depresyonda hipofizden aşırı ACTH salınımı, adrenal bezin ACTH’ ya aşırı duyarlılığı nedeniyle adrenalden kortizol salınımında artış olduğu düşünülmektedir. Kortizol salınımı normal kişilerde sirkadiyen ritim gösterir. Sabah saatlerinde artar, akşama doğru düşer. Depresyonlu olgularda ise akşam saatlerinde artış gözlenir. Dışarıdan verilen steroidler kortizol salınımını normalde baskılarlar. Depresyonlu olgulardaki artışı gösteren inceleme Deksametazon Supresyon Testi (DST)’ dir. Ağızdan sentetik steroid olan deksametazon (1mg) verilir. Ertesi gün ölçülen kortizol değerlerindeki artış varsa DST’ inde nonsupresyon olduğu kabul edilir. Depresyonlu olgularda %50 dolayında nonsupresyon görülmektedir. Ancak DST nonsupresyonunun yalancı pozitiflik gösterdiği durumlar nedeniyle günümüzde sağaltıma yanıtı izlemek için yardımcı bir inceleme yöntemi olarak kullanılmaktadır.  Diğer önemli değişiklik tiroid eksenindeki değişikliklerdir. Özellikle dirençli depresyonlarda subklinik hipotiroidi gözlenebilir. Depresyonda TRH’ ya TSH yanıtında azalma, T4 düzeyinde yükselme görülebilir. Hipotiroidizmin hızlı döngülü Bipolar bozuklukla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle depresyonlu olgularda tiroid hormonları, TSH, tiroid antikorları, gerekirse TRH stimülasyon testleri yapılmalıdır.
3. Kalıtımsal nedenler: Duygudurum bozukluklarında kalıtımsal yatkınlık söz konusudur. Yapılan aile çalışmalarında MDB’ da 1. yakınlarda depresyon riski normal kontrollere göre 2-3 kat, BP’ da ise 8-18 kat fazladır. İkiz çalışmalarında ise monozigot ikizlerde dizigot ikizlere göre risk daha fazladır. Moleküler biyoloji alanında yapılan çalışmalarda bu genetik geçişin türü kesin olarak belirlenememiştir. BP’ da 5,11 ve X kromozomu ile ilişkili çalışmalar yapılmaktadır.
4. Beyinde yapısal bozukluklar: Yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında (BBT, MRI, SPECT) MDB’ da frontal lopta ve kaudat çekirdekte küçülme, frontal kortikal kan akımında azalma, BP’ da ventriküllerde genişleme gözlenmektedir.
5. Uyku bozuklukları: MDB’ da özellikle uyku EEG’sinde bazı değişiklikler gözlenmektedir. REM latansında kısalma, uyku başlangıcında REM yoğunluğunda artış, ilk REM periyodunun uzaması, uyku başlangıcının gecikmesi ve delta uykusunun azalması gibi değişiklikler görülür. Özellikle REM latansındaki kısalma depresyona yatkınlık göstergesi olarak ele alınmaktadır.
Biyolojik beden saati: Duygudurum bozuklukları ile biyolojik beden saati arasında ilişki kurulmaktadır. Duygudurum bozukluklarının mevsimsel özellikler göstermesi, döngüsel oluşu, uyku bozukluklarının bulunuşu, biyolojik beden saatini düzenleyen melatonindeki değişikliklerin gösterilmesi bu varsayımı desteklemektedir.

B. PSİKOSOSYAL NEDENLER

1. Yaşam olayları: Yaşam olayları ve çevresel stres etkenlerinin duygudurum bozukluklarında özellikle ilk atakta etkili oldukları, nörotransmiter düzeylerinde değişikliklere neden olarak daha sonraki ataklara yol açtığı düşünülmektedir. Ayrıca erken yaştaki kayıp ve ayrılıkların reseptör düzeyinde değişiklikler yaptığı ve ileri yaşlarda depresyona yatkınlık oluşturduğundan söz edilmektedir.

2. Hastalık öncesi kişilik: Hastalık öncesi kesin bir kişilik tipi belirlenememesine karşın oral bağımlı, obsesif kompulsif ve histrionik kişilik özelliği olanlarda depresyona eğilim olduğu düşünülmektedir.

3. Psikoanalitik kuram: Psikoanalitik kurama göre depresyonda bir sevgi nesnesi kaybı söz konusudur. Yaşamın erken dönemlerinde bozuk anne-çocuk ilişkisi nedeniyle sevgi nesnesine karşı ikili (ambivalans) duygular (sevmek-nefret etmek gibi) gelişmiştir. Bu sevgi nesnesi özsever (narsisistik) desteklerin sağlandığı bir nesnedir. Aynı zamanda bu kişiler katı-acımasız, cezalandırıcı üst benlikleri (süperego) olan kişilerdir. Herhangi bir nedenle (bilinçdışı yada gerçek) bu nesneye karşı bir kayıp duygusu yaşandığında, kayıptan doğan gerginliği azaltmak için sevgi nesnesi içe atılır. Sevgi nesnesine karşı olan ikili duygular kişinin kendisine yöneltilir. Böylece kişinin özsaygısı azalır, kendini değersiz ve suçlu görmeye başlar, depresyon gelişir.

4. Benlik Psikolojisi: Bu kurama göre benliğin 3 alanda özsever amaçları vardır. Bunlar; değerli ve sevilen biri olmak; güçlü ve üstün olmak; iyi ve seven olmaktır. Eğer yaşamda bu istekler gerçekleştirilemezse, engellenirse benlik kaygı ve çatışmaya girer. Bu özsever engellenme sonucunda özsaygı düşer ve depresyon gelişir.

5. Bilişsel kuram: Çocukluk çağında yaşanan deneyimler bazı temel düşünce ve inanç sistemlerinin oluşmasına neden olur. Oluşan bu şemalar kişinin erişkin yaşamında kendine ve dünyaya bakışını ve davranışlarını biçimlendirir. Bu şemalar katı, değişime karşı dirençli ve aşırılık özelliklerini taşırlar. Herhangi bir yaşam olayında bu gizli kalmış şemalar alevlenir. Ortaya olumsuz otomatik düşünceleri çıkarır. Bu olumsuz otomatik düşünceler kişinin bulunduğu durumla ilgili verilerin işlenmesi sırasında oluşan bilişsel hatalar ve çarpıtmalar sonucunda oluşur. Depresyonda bu hatalı bilgi işleme süreci sonucunda ortaya olumsuz bilişsel üçlü çıkar. Bunlar dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz üçlü olarak tanımlanır. Bu olumsuz bakış sonucunda depresyon gelişir.

6. Davranışçı kuram: Erken yaşam dönemindeki deneyimlerle kişiler çeşitli davranış biçimlerini öğrenirler ve kendi yaşamlarında uygularlar. Bu kurama göre depresyon bir öğrenilmiş çaresizlik durumudur.

TANI VE SINIFLAMA

Duygudurum bozuklukları DSM-IV’ de MDB ve BP olarak 2 ana başlıkta sınıflandırılmıştır. Bu bozukluklarda gözlenen iki ana klinik tablo vardır. Bunlar depresyon ve manidir. Bu klinik tabloların bulunuş biçimine göre olgular değerlendirilir ve tanımlanır. Depresyon, derin üzüntülü bir duygudurum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama; değersizlik, yetersizlik, küçüklük duygu ve düşünceleri ile fizyolojik işlevlerde yavaşlama ile giden bir sendromdur.

Mani ise neşeli, coşkulu bazen öfkeli bir duygudurum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde hızlanma; güçlülük ve büyüklük düşünceleri ile giden bir sendromdur.

DSM-IV’ e göre Major Depresif Bozukluk tanı ölçütleri:

A. En az 2 hafta süreyle aşağıdaki ölçütlerden 5 ya da daha fazlasının bulunması (1. ya da 2. Tanı ölçütü kesinlikle bulunmalıdır)

Hemen her gün, gün boyu süren çökkün duygudurum

Hemen her gün, gün boyu süren belirgin ilgi ve istek azlığı, zevk alamama

Belirgin kilo kaybı

Uykusuzluk ya da aşırı uyuma

Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon

Enerji azalması, yorgunluk

Dikkati toplamada güçlük, konsantrasyon kaybı

Değersizlik, yetersizlik ve suçluluk duyguları

Ölüm düşünceleri, planları ve girişimi

B. Bu semptomlar bir mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. Sosyal, mesleki ve diğer alanlarda işlevsellikte bozulmaya neden olur. Madde kullanımına ya da genel bir tıbbi duruma bağlı değildir Bu belirtiler yasla açıklanamaz.

Bu tanı ölçütleriyle değerlendirilen MDB’ un şiddetine, gidişine ve ek özelliklerine göre alt tiplendirmeler yapılır.

Depresyon şiddeti hafif, orta ve ağır olmak üzere 3’e ayrılır.

Eğer olguda psikotik özellikler (sanrı, varsanı, gerçeği değerlendirmede bozulma) varsa “psikotik özellikli depresyon” olarak adlandırılır. Depresyonda sıklıkla depresif temalı sanrılar (suçluluk, hastalık, ölüm, cezalandırılma), nihilistik sanrılar görülür. MD’ nun %15’i psikotik özellikli depresyondur. Klinik olarak daha ağır ve kötü gidişli bir tiptir. Özkıyım düşünceleri psikotik depresyonda daha sıktır.

Eğer depresyonlu hasta tek depresyon atağı geçirmişse “MDB-tek epizod” olarak tanı konur. Eğer birden fazla atak geçirilmişse, yineleyen depresyon atakları varsa “MDB-yineleyici” olarak tanı konur.

AYIRICI TANI

1-     Organik bir hastalığa yada başka bir ruhsal hastalığa bağlı olarak gelişen çökkünlükler asıl hastalığın tanısını koymakla ayırt edilir.

2-     Şizofrenik hastalarda ağır bir psikoz nöbetinin ardından depresif bir durum belirebilir. Böyle bir rahatsızlık post-psikotik depresyon tanısı alırsa da asıl hastalık şizofrenik bozukluktur.

3-     Bazen psiko- demans belirtileri gösteren ağır çökkünlükleri gerçek bunamalardan (Alzheimer) ayırt etmede bellek bozukluğunun belirgin ve tutarlı olması, bilgisayarlı beyin tomografisi bulguları ve başka nörolojik belirtiler önemlidir.

Depresyon epizodunun kesitsel özelliklerine göre de alt tiplendirmeler yapılır.

a) Melankolik özellikli: Tüm etkinliklere karşı ilgisizlik ve zevk alamama, çökkün duygudurum, sabaha karşı erken uyanma, sabahları belirtilerde artış, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, ağır suçluluk duyguları, belirgin kilo kaybı vardır.

b) Katatonik özellikli: Motor hareketsizlik ya da stupor, ağır negativizm, mutizm, ekolali, ekopraksi, katalepsi, balmumu esnekliği, stereotipi gibi özellikler bulunur.

c) A tipik özellikli: Duygudurumda tepkisellik, olumlu olaylarda geçici düzelmeler, kilo alımı, iştah artışı, aşırı uyuma, kol ve bacaklarda kurşun gibi olma duygusu, kişilerarası reddedilmeye karşı duyarlılık, birlikte bunaltı bozukluklarının bulunması gibi özellikler gösterirler.

d) Postpartum (Doğum Sonrası) Depresyonu: Kadınlar, bir şekilde, doğumun otomatik olarak keyif ve neşe oluşturduğunu öğrenmişlerdir. Çocuk doğurmayı takip eden dönemin, hayatlarının en mutlu zamanı olması gerektiğine inanmaya yönlendirilmişlerdir. Gerçekte ailenin yaşam döngüsündeki en stresli ve endişe üreten dönemlerden biridir. Her sene, doğum yapan kadınların yarısından fazlası, akıl sağlıklarında olumsuz değişiklikler yaşamaktadır. Bu kadınlardan yüzde 10 ila 15′i için çocuk doğurmayı takip eden dönem, uykusuzluk, kafa karışıklığı, hafıza kaybı, ve zaten stresli olan annelik durumuna alışma sırasındaki endişeleri yaşadıkça bir kabusa dönüşür.

Yeni anneler, doğumdan sonraki ilk sene içinde her an depresyona özellikle yatkındırlar. Bir çocuğun bakımını üstlenmenin bunaltıcı talepleriyle birlikte insanın eşiyle geçirdiği zamanın kaybı, yetişkin arkadaşlıklarının kaybı, özgürlüğün ve alışılmış gündelik hayatın kaybı da yanında gelmektedir. Yaşamlarının bir daha asla eskisi gibi olmayacağının bilinciyle, yeni yaşam tarzına uyum sağlamaya çalışırken bu bütün aile için de bir mücadele zamanıdır.

Postpartum Depresyonu Nedir?

Postpartum depresyonu, çocuk doğumunu takiben oluşabilen beyin kimyasındaki değişikliklerin neden olduğu bir çeşit biyolojik rahatsızlıktır. Gebelik sırasında, hormon, özellikle de progesteron ve östrojen düzeyleri, dikkate değer şekilde yükselir ve çocuğun doğumundan sonra da saatlerle günler arasında bir zaman içinde hızla düşer. Ayrıca gebelik sırasında plasentanın ürettiği, insana kendini iyi hissettiren hormonlar olan endorfinlerin miktarı da doğumdan sonra bariz şekilde düşer. Gebelik ve çocuk doğumuyla ilgili büyük hormonal değişikliklerden, tiroid bezleri bile, kadınları depresyon riskine daha fazla açık hale getirmek suretiyle etkilenir.

Postpartum Depresyonun Belirtileri

Uzmanlar, belirtilerin ciddiyeti ve süresine göre sınıflandırılmış olan üç genel postpartum ruh hali bozukluğu çeşidi tanımlamaktadır. “Bebek melankolisi”, yeni annelerin ortalama yüzde 50 ila 75′ini etkilemekte ve genellikle doğumdan sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkmaktadır. Annelik melankolisi olan kadınlar, genel bir bunalma hissinin yanında, alışılmıştan daha fazla gözyaşı dökme hissi, alınganlık ve endişe tarif etmektedir. Tıbbi veya psikolojik yardım olmadan iki hafta içinde bu belirtiler genellikle azaldığı için, bu hislerin normal ve geçici olduğuna dair telkin ve duygusal desteğin yanında biraz ek dinlenme ve çocuk bakımında fazladan yardım alarak çoğu kadın bu durumla gayet iyi başa çıkar.

“Psikoz”, postpartum depresyonunun daha ileri boyuttaki bir formudur. Az rastlanmakla beraber psikoz, sizi ve çocuğunuzu korumak için derhal tıbbi tedavi gerektiren, yaşamı tehdit edici bir acil durumdur. Psikozunuz varsa, aşağıdaki şu belirtileri yaşıyor olabilirsiniz:

  • Hiç kimse olmadığı halde sesler duyma
  • Acıdan kurtulmak için kendine zarar verebileceğinizden korku duyma
  • Bebeğinize zarar vermeyle ilgili fikirlere kapılma
  • Hızlı kilo kaybı ve yemek yemeyi reddetme
  • Kırk sekiz saat veya daha fazla uyumadan devam etme
  • Düşünceleriniz size ait değilmiş gibi hissetme
  • Bebeğinizin bakımını, ona karşı pek fazla sevgi duymadan, “otomatik hareketlerle” yapıyor olduğunuzu hissetme

 

Doğum yapan yaklaşık 10 kadından 1’inde postpartum depresyonu gelişmektedir.
Onlardan biri olduğunuzu düşünüyorsanız, şunları yaşıyor olabilirsiniz:

  • Normalden daha fazla ağlama
  • Çoğunlukla kendini üzgün hissetme
  • Konsantre olamama ve sıkıntı içinde hissetme
  • Eşyaları nereye koyduğunuzu hatırlamakta zorluk çekme
  • Eskiden keyif aldığınız şeylerden keyif alamama
  • Çok yorgun olduğunuz halde bebeğiniz uyuduktan sonra bile hala uyuyamama
  • Günün çoğunda yorgun olma
  • Hep böyle hissedecekmiş gibi hissetme
  • Yalnız kalmaktan korkma
  • Böyle hissetmeye daha fazla devam etmek durumunda olmaktansa ölmüş olmayı isteme

 

Genellikle, belirtiler fark edilmeden geçer çünkü bunların yeni bir bebeğin bakımının getirdiği stresin birer parçası sanabilirsiniz. Utanma, suçluluk ve “iyi bir anne”nin küçük veya hiç yardıma ihtiyaç duymadan yeni bir bebeğin bakımına ayak uydurmasının bunalımıyla başa çıkabilecek yetide olması gerektiği şeklindeki yanlış inanış gibi sebeplerle yardım istemekte gecikebilirsiniz. Ayrıca bir bebeğe göğüsten emzirmek ve adetlerin geri dönmesi, vücudun biyokimyasını değiştirebilecek ve bir depresyonun zamanlamasını etkileyebilecek önemli hormonal olaylardır.

Postpartum Ruh Bozukluğu Riski Taşıyor mu?

Bir postpartum depresyonunu önceden belirlemek için kesin bir yol olmamakla birlikte, bu rahatsızlığa yakalanma riskini arttıran faktörleri tanımlamak mümkündür. En önemli risk faktörü, sizin veya ailenizin depresyon veya manik-depresif rahatsızlık geçmişidir. Daha önce postpartum depresyonu geçirdiyseniz, bu da bir başka depresyon ihtimalinizi arttırır. İlaveten, gebelik sırasında depresyonunuz olduysa ve adet öncesi ruh hali sendromu geçmişiniz varsa risk artmaktadır.

Evlilikte gerginlik, bebekle ilgili sağlık sorunları, komplike bir gebelik ve doğum, ve sosyal destek eksikliği gibi gerginlik verici durumlar postpartum depresyon riskinizi arttırır. Çocuklukta cinsel suiistimal veya travma geçmişi, ailenizde kimyasal bağımlılık, gebelik konusunda kafanızı karıştıran olumsuz hisler ve bir anne olarak yeni rolünüzle ilgili yaşadığınız zorluklar, sizi postpartum depresyonuna sokacak psikolojik faktörler arasındadır.

Postpartum Ruh Bozukluğu Tedavileri Nelerdir?

Postpartum ruh bozuklukları için tedaviyle ilgili kararlar belirtilerin ciddiyetine göre değişmektedir. Ancak, uzman görüşü, vasıflı bir aile terapistinden alınacak psikoterapiyle birlikte antidepresan ilaçların kullanımını genellikle destekler. Aile ve çift terapisi de, aileyi ve/veya partneri depresyonu daha iyi anlaması ve anneye destek kaynağı olmasını sağlamak suretiyle ayrıca etkilidir. Bir evlilik ve aile terapisti, her birinin hislerinin tarihçesini keşfetmek ve ailenin hemen uygulamaya koyabileceği çözümlere odaklanmak üzere çiftle birlikte çalışabilir.

Grup psikoterapisinin, postpartum ruh bozukluğu yaşamakta olan diğer kadınların katılımını sağlayarak, çocuğun doğumundan sonraki ilk aylarda birçok kadının hissettiği “kabuğuna çekilme” hislerini azaltarak, depresyonu düzelttiği görülmüştür. Emziriyorsanız, antidepresan alırken bunu sona erdirmeniz gerekmeyebilir. Kendi özel koşullarınız için uygun olacak ilaç seçenekleri konusunda doktorunuzla mutlaka görüşün.

Postpartum Depresyonu Engellenebilir mi?

Postpartum depresyonun engellenmesi her zaman mümkün olmasa da, ortaya çıkması halinde belirtilerin ciddiyetinin azaltılması mümkündür. Hayatınızdaki stres etkenlerini doğumdan önce saptayın ve azaltmaya çalışın. Gebelik sırasında ve bebek geldikten sonra kendinizi daha az yalnız ve bunalmış hissetmeniz için, bir destek sistemi yerleştirin. Çocuğunuzun doğumunu takip eden aylarda, boş zamanlarınız için plan yapın, bol bol dinlenin, hislerinizi reddetmeyin ve böyle hissettiğiniz için kendinizi suçlu hissetmeyin. Erken teşhis ve düzgün tedaviyi sağlamak için kendinizi postpartum ruh bozuklukları konusunda eğitmek en iyi yollardan biridir.

e) Maskeli Depresyon: Sınıflamalarda yer almamakla birlikte klasik kitapların çoğunda yer alır. Bu durumda klasik depresyon belirtileri yerine: Bedenin değişik yerlerinde ağrılar, sızılar, uyuşma, karıncalanmalar, hissiyat azlığı, karakter bozuklukları, Seksüel alanda ve beslenme ile ilgili davranışlarda bozukluklar, alkolizm, madde bağımlılığı gibi sorunlar ön plandadır. Yani temeldeki depresyon bu şekilde dışa yansımıştır.

f) Postpsikotik depresyonlar: Şizofreni gibi gerçeği değerlendirme yeteneğinin bozulduğu, “akıl hastalıklarında da zamanla depresyon gelişebilir.

g) Organik nedenlere bağlı depresyon: Birçok fiziksel bozukluğa bağlı depresyonlar görülebilmektedir. Örneğin; Hormonal sistemdeki bozukluklar, Nörolojik bazı hastalıklarda ( Örneğin Parkinson, Multipl skleroz) kan hastalıklarında, kanserde, enfeksiyon hastalıklarının bazılarında, kaza ve ameliyatlardan sonra depresyon gelişebilmektedir. Uzun süre kullanılan tansiyon düşürücü, ülser giderici bazı ilaçlar bağımlılık yapan uyarıcı ve uyuşturucular, kortizollü ilaçlarda depresyon yapabilirler.

DSM-IV’ e göre Bipolar Bozukluk Tanı ölçütleri:

Manik nöbet tanı ölçütleri:

A. En az bir hafta süreyle yükselmiş, taşkın ya da irritabl duygudurum döneminin olması

B. Aşağıdaki belirtilerden 3 ya da daha fazlasının bulunması

Öz saygıda artma, büyüklük düşünceleri (grandiyosite)

Uyku gereksiniminde azalma

Aşırı konuşkan olma, baskılı konuşma

Fikir uçuşmaları

Dikkat dağınıklığı

Psikomotor ajitasyon, amaca yönelik etkinliklerde artma

Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere katılma

C. Bu semptomlar mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.

D. mesleki ve toplumsal işlevlerde önemli sorunlara neden olur ya da başkasına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmayı gerektirecek kadar ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir.

E. Bu belirtiler madde kullanımına bağlı değildir.
Manik atak alt tiplendirmeleri:

A. Atak şiddetine göre hafif, orta ve ağır olarak ayrılır.

B. Psikotik özellikler varsa “psikotik özellikli mani” olarak adlandırılır. Sanrılar daha çok büyüklük, güçlülük, zenginlik, bilginlik temalı sanrılardır

C. Kesitsel özelliklerine göre katatonik özellikli ve postpartum başlangıçlı olarak ayrılır.

BP gidişine göre mevsimsel özellikli (atakların sıklıkla aynı mevsimlerde yinelemesi) ve hızlı döngülü (bir yılda 4’den fazla atak olması) olarak ayrılır.
Hipomani tanı ölçütleri:

A. Son 4 günde mizaçta kabarma, yükselme ve artışın olması

B. Manik atak B tanı ölçütündeki belirtilerin 3 ya da daha fazlasının bulunması

C. Bu epizod sırasında kişinin semptomatik olmadığı zamanlardakinden çok farklı olarak işlevsellikte belirgin bir değişiklik olur.

D. Duygudurum bozukluğu ve işlevsellikteki değişiklik başkalarınca da gözlenebilir bir düzeydedir.
E. Bu epizod toplumsal ve mesleki işlevsellikte bozulmaya neden olmaz ve psikotik özellik göstermez

F. Bu belirtiler bir maddenin ya da tıbbi durumun direkt etkisine bağlı değildir.
DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER

Depresyon her yaşta görülebilen bir hastalıktır. Toplumun her kesiminde görülebilir. Psikiyatrik hastalıklar arasında en sık rastlanan bir tablodur. Yaşam boyunca her 100 erkekten 10′unun ve her 100 kadından 20′sinin Depresyon geçirdiği araştırmalarla saptanmıştır.
Depresyonda ana belirti çökkün duygudurum ve ilgi-istek azalmasıdır. Genel olarak depresyon tanımlandığında 4 alanda bozulma görülür.

1. Duygudurum alanı: Çökkün, kederli, üzgün ve acı verici duygular baskındır. Bu duygular hastanın kendisi tarafından söze dökülebilir. Yüz görünümünden, ses tonundan ve davranışlarından anlaşılabilir ya da yakınları üzgün ve mutsuz olduğunu anlatır. İlgi ve istek azlığı, hoşlandığı etkinliklerden ve yaşamdan zevk alamama belirgindir.

2. Psikomotor etkinlik: daha sıklıkla psikomotor yavaşlama belirgindir. Devinimlerde yavaşlama, yorgunluk, bitkinlik, konuşmada yavaşlama, zamanın yavaş geçmesi görülür. Psikomotor ajitasyon da olabilir.

3. Bilişsel alan: Düşünce içeriğinde kayıp düşünceleri, umutsuzluk, karamsarlık, yetersizlik, değersizlik, suçluluk ve ölüm düşünceleri olur. Geçmiş hatalarla uğraşma, cezalandırılma düşünceleri ve depresif temalı sanrılar olabilir.

4. Vegetatif alan: Uyku ve iştah bozuklukları, menstürel düzensizlik, cinsel isteksizlik gözlenir.
Ruhsal Durum:

Genel görünüm: Dıştan bakıldığında depresyondaki hastalarda psikomotor alanda yavaşlama sıktır. Devinimlerde yavaşlama, belli postürde kalma, kendiliğinden devinimlerde azalma ile kendini gösterir. Olguların dış görünümü ağır çekimde bir filmi izliyormuş izlenimi verir. Katatonik davranış görülebilir. Yüz görünümlerinde kaşlar çatık, nasolabial sulkuslar belirginleşmiş, kederli bir görünüm olabilir, buna “omega melankolika” denir. Özellikle yaşlılarda psikomotor ajitasyon görülür. Huzursuzluk, sıkıntı, ellerini ovuşturma, giysilerini çekiştirme, saçlarını oynama gibi görünümlerle dışa vurulur.

Konuşma ve ilişki kurma: Alçak ses tonu ve yavaş ritimde konuşurlar. Sorulan sorulara geç ve güç yanıtlar verirler. Konuşma ve ilişki kurma ağır durumlarda iyice bozulabilir, hiç konuşmayabilir. Konuşmaya karşı ilgisiz ve isteksizdir.

Düşünce akışı: Çağrışımlar belirgin olarak yavaşlamıştır. Düşüncelerin birbirini izlemesi azalmıştır. Ağır durumlarda çağrışımlar durabilir.

Düşünce içeriği: Genel olarak dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz bir bakış vardır. Geçmişe pişmanlıkla, geleceğe umutsuz bakarlar. Yetersizlik, işe yaramama, değersizlik düşünceleri yoğundur. Günlük iş ve sorumluluklarını yerine getiremediklerinden, işe yaramadıklarından yakınırlar. Karamsarlık ve umutsuzluk vardır. Kendini suçlama ve cezalandırma eğilimi yoğun yaşanır. İyileşmeyeceğini, iyileştirilmeye değmeyen biri olduğunu düşünür. Psikotik özellikli depresyonlarda bu temaları içeren sanrılar görülebilir. Ayrıca kötülük görme, nihilistik ve somatik sanrılar da olabilir. Depresyonların 2/3’sinde ölüm düşünceleri, %15’inde özkıyım girişimleri görülür. Psikotik depresyonda bu oran 5-6 kat daha fazladır. Depresyonlarda görülen özkıyım girişimleri özellikle yalnızken, başkalarının yardım ulaştıramayacağı ortamlarda (sabaha karşı, kapıları kitleyerek, gizli yerlerde), sonuca kesin ulaşacak yöntemlerle (ası, ateşli silah, yüksekten atlama gibi) gerçekleştirilir. Çünkü hasta kesin olarak ölmeyi istemektedir. Yaşam anlamsız ve gereksizdir, yaşamdan zevk alınamamaktadır, böylece yaşamanın da bir anlamı yoktur.

Duygudurum: Belirgin olarak çökkün duygudurum gözlenir. Elem, keder, üzüntü belirgindir. Hasta bunları sözel olarak dile getirebilir. Ya da yüz görünümünden, mimiklerinden anlaşılabilir. Sık ağlamaya görülür. Birlikte bunaltı olabilir. Özellikle sabaha karşı yoğun bunaltı depresyon için tipik kabul edilir (sabah bunaltısı). Belirtiler bu dönemde ağırlaşır.

Bilişsel yetiler: Belirgin bir kayıp yoktur. Ancak ilgisizlik ve isteksizlik nedeniyle kayıp varmış gibi görünebilir. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda demans açısından ayırıcı tanıda zorluk çıkarabilir. Bu tabloya “depresif yalancı demans” denir. Dikkat azlığı, dikkati yoğunlaştırmada güçlük, düşünme güçlüğü görülebilir. Ağır durumlarda algı bozuklukları görülebilir.

Fizyolojik değişiklikler: Uyku bozuklukları (sıklıkla uykuya dalmakta güçlük, gece sık uyanma, sabah erken uyanma), iştah bozuklukları (sıklıkla iştahta azalma ve kilo kaybı), cinsel isteksizlik, menstürel düzensizlik, enerji kaybı ve çabuk yorulma görülür. Uzun süreli ağrılar, kabızlık-ishal, bulantı kusma gibi bedensel belirtiler görülebilir. Bu tür depresyon “maskeli depresyon” olarak adlandırılır.

Gidiş ve Sonlanım:

Belirtiler başlangıçta hafifi olduğundan rahatsızlık belli olmayabilir. Çeşitli bedensel yakınmalar, halsizlik, çabuk yorulma ve iştahsızlık nedeniyle diğer hekimlere ya da uzmanlık dallarına başvurabilirler. Hafifi ya da orta derecede depresyon nöbeti genellikle 2-3 haftadan birkaç aya kadar (ortalama 2-4 ay)sürebilir. Ağır depresyonlar ise ortalama 10 ay sürer. Nöbetlerin uzunluğu hastalığın gidişine, psikososyal etkenlere, tedavinin düzensiz ve eksik oluşuna bağlı olabilir. Bir kısım hasta tedavi görmese bile kendiliğinden iyileşebilir. Etkilenen hastaların %75’i genellikle ilk epizoddan sonraki 6 ay içinde ikinci bir depresyon atağı geçirirler. Yaşam boyu geçirilen ortalama depresyon atağı 5 tir. Sonlanım genel olarak iyidir; %50 düzelme, % 30 kısmi düzelme, % 20sinde kronik süreç gelişir. İkinci ve üçüncü nöbetlerde sağaltımın hemen başlamaması, ilk nöbetin uzun sürmesi, güç psikososyal stres etkenleri, düzensiz ve yetersiz sağaltım, ağır kişilik sorunları depresyonda süreğenleşmeyi artırmaktadır. Erken yaşta başlayan ünipolar depresyon bozukluğunda nöbetler daha seyrek olurken orta ve ileri yaştaki nöbetler daha sık aralıklarla gelişir. Kronik bir depresyon olan distimi üzerine binmiş depresyonun prognozu daha kötüdür. Sıklıkla kişilik bozukluğunun az olması, kişiliğin çevreye ve şartlara uyum yapma yetisinin gelişmiş olması, olumlu aile, iş ve uğraşı koşulları, erken tedavinin başlanması, yaşın genç olması, nöbetlerin seyrek ve iyilik dönemlerinin uzun olması, madde bağımlılığının olmaması depresyonda olumlu sonlanım belirtileridir.
MANİ NÖBETİNDE KLİNİK ÖZELLİKLER
Ana belirti yükselmiş, taşkın duygudurumdur. Birlikte konuşma, çağrışımlar ve hareketlerde hızlanma (psikomotor hızlanma) vardır. Psikomotor hızlanmanın yanı sıra büyüklük düşünceleri ve benlik kabarması tabloyu tamamlar.

Ruhsal Durum:

Genel görünüm: Canlı, aşırı hareketli, renkli giyinmiş, konuşkan ve coşkuludur. Ağır olgularda psikotik bulgular ve dezorganize davranışlar olabilir. Aşırı hareketlilik nedeniyle hasta dağınık ve bitkin durumda olabilir.

Konuşma ve ilişki kurma: Yüksek ses tonuyla ve hızlı ritimdedir. Konuşmanın arasına girmek, kesmek zordur (baskılı konuşma). İnsanlarla kolay ilişki kurar, ancak ilişki yüzeysel ve kısa sürelidir. Bol, el kol hareketleriyle, yüksek sesle konuşma görülür. Konuşmada kelime oyunları, şakalar, konudan konuya atlama olabilir.

Düşünce akışı: Düşünce akışı (çağrışımlar) hızlanmıştır. Düşünceler hızla birbirini izler, konuşurken konudan konuya atlamalar olabilir, buna fikir uçuşması denir. Ancak çoğu kez anlattıklarından bir anlam çıkarılabilir ve mantık bütünlüğü korunmuştur. Düşünceler genellikle birbirleriyle anlam ya da uyak bağlantıları gösterirler.

Düşünce içeriği: Düşünce içeriği büyüklük ve kendine güven temaları ile doludur. Benlik kabarmasını yansıtan düşünceler vardır. Kimsenin yapamayacağı işleri yapacak güçtedir, üstündür ve yeteneklidir (büyüklük düşünceleri). Psikotik özellikli manide büyüklük sanrıları ön plandadır, ancak duyguduruma uygun olmayan kötülük görme (perseküsyon), alınma (referans) sanrıları da olabilir.

Duygulanım: Coşku, aşırı neşe (öfori), zaman zaman da öfke egemendir. Buna yükselmiş, kabarmış duygudurum denir. Hastanın neşesi çevresindekilere de bulaşır. Ara ara duygulanım değişkenliği (labilite) görülür. Gülerken birden ağlayabilir, ağlarken gülmeye başlayabilir. Sıklıkla engellendiklerinde öfkeli, kızgın, saldırgan olabilirler. Başlangıçta hafif bir hızlanma ve coşku (hipomani) içinde olan hastanın duyguları, hareketleri ve kabarması tırmanarak ağır bir taşkınlık (mani) durumu ortaya çıkar.

Bilişsel yetiler: Bilinç açık, yönelim, bellek ve algılama yerindedir. Dikkat kolayca dış uyaranlara çekilebilir (disraktibilite). Spontan dikkat artmış, iradi dikkat azalmıştır. Psikotik özellikli manide algı bozuklukları (varsanı ve yanılsamalar) görülebilir. Sıklıkla duygu duruma uygundur. Ağır dezorganize tablolarda bilinç bozukluğu varmış gibi görülebilir.
Fizyolojik belirtiler: Uyku ileri derecede bozulur. Hasta günlerce uyumaz, sürekli dolaşır, bir şeylerle uğraşır. Ertesi gün ise enerjik ve hareketlidir. İştahı artsa bile yemek yemeğe fırsat bulamaz, kilo verir. Cinsel dürtülerini denetlemekte zorlanır. Bu enerjik davranışları nedeniyle bir süre sonra yorgun düşer.

Hastalık Öncesi Kişilik:

Ünipolar çökkünlük nöbeti geçirenlerde bazı ortak kişilik özellikleri tanımlanmışsa da özgül bir kişilik yapısının varlığı henüz tartışmalı bir konudur. Genellikle;

-         Kimseyi incitmemeye, herkesi hoşnut etmeye eğilimli, aşırı duyarlı.

-         Titiz, sorumluluk duygusu güçlü

-         Yakınlarına aşırı bağımlı ve bağlı.

-         Kendisinden ve yakınlarından yüksek beklentileri olan, mükemmeli arayan

-         Onurlarına düşkün.

-         Öfke duygularını dışa vurmayan

-         Çabuk etkilenen ve üzülen, meraklı kişilerdir.

Bipolar bozukluk geçirenlerde, hastalık öncesinde normalin dışında özel bir kişilik yapısı gösterilememiştir.  

Taşkınlık nöbetleri geçiren Bipolar hastalar nöbetler arasındaki dönemlerde oldukça normal uyum yapabilen kişilerdir.

Çökkünlüklerin açıklamasında psikoanalitik açıklamaların önemi daha büyüktür.

 

DUYGULANIM BOZUKLUĞUNDA PSİKOTERAPİ

Taşkınlı durumunda hastaya değer veren, anlamaya ve yardım etmeye çalışan, taşkınlığı arttırıcı bir tutumdan sakınan insancıl bir yaklaşımın dışında bir psikoterapi etkili değildir.

Çökkünlüklerde psikoterapinin yeri büyüktür. Ağır çökkünlüklerde kuşkusuz başlangıçta ilaç sağaltımı önceliklidir. Ancak hasta düzeldikçe çökkünlüğe neden olabilecek, çökkünlüğü süreğenleştirecek yada yeniletecek kişilik ve çevre etkinliklerini psikoterapötik yöntemlerle ele almak gerekir. Psikoanalitik yöntemli psikoterapi, kişiler arası terapi ve bilişsel sağaltım etkili yöntemlerdir. Çökkünlüklerin psikoterapisinde göz önünde tutulacak temel ilkeler şöyle özetlenebilir:

1-       Çökkün hasta başlangıçta uzun konuşmalara, çözümlemelere dayanamaz. Konuşmaya zorlamakla hasta gereksiz yere yüklenmemelidir. Fakat hastayı dinlemek, onun istediklerini anlatabilmesi için zaman vermek gereklidir.

2-       Nöbet sırasında hastanın günlük iş ve uyum beklentilerini en düşük düzeye indirmeleri için yardımcı olmak gerekir. Beklentiler yüksek tutulup da gerçekleştirilmedikçe yetersizlik, güçsüzlük, suçluluk duyguları artar ve çökkünlük duyguları derinleşir.

3-       Klasik psikoanalitik kurama göre çökkünlüklerde varsayılan ambivalans duyguların, bilinç dışı nefretin deşilmesi yada yorumlanması hastayı daha çok suçluluk duygusuna itebilir. Bu nedenle de çökkünlük derinleşebilir. Psikoanalitik açıdan ego psikolojisi ilkeleri ile yaklaşım yapılmamalıdır.

4-       Başlangıçta destekleyici bir yaklaşım olmalı, iyileşme olduktan sonra çökkünlüğe yatkınlık doğuran özellikleri ele alınmalıdır. Daha önce açıklandığı gibi bu hastalar herkesi hoşnut etmeye çalışan, aşırı verici, hayır diyemeyen, başkalarının dertlerini yüklenen, aşırı sorumluluk duyguları alan, öfkeyi belli etmekte güçlük çeken ileri derecede duyarlı ve bağımlı kişilerdir. Bu eğilimlilerin çökkünlük ile bağlantıları hastaya gösterdikçe bunların azaltılması, bırakılması için yol gösterilmeye çalışılır. hiç öfke tepkisi gösteremeyen bir kişi duygularını daha rahat açığa vurmayı, hakkını savunmayı, hayır diyebilmeyi öğrenebilmedir. Geçirdiği çökkünlükten bir şeyler öğrenen ve içgörü kazanan hasta genellikle sonraki uyumda daha güçlü olur.

5-       Bilişsel açıdan hastanın çocukluktan beri

  1. Kendi benliğine,
  2. Dünyaya,
  3. Geleceğe karşı geliştirmiş olduğu olumsuz ve karamsara değerlendirmeleri değiştirebilmesi için bunları görmesine ve değiştirebilmesine yardımcı olmak için bilişsel terapi yaklaşımı uygulanmalıdır.

6-       Ailede biri çökkünlük geçiriyorsa bu çoğu kez o ailede bir şeylerin iyi gitmediğinin belirtisidir. Bunları aile bireyleri ile tartışmalı ve onların sağaltıma katkıları sağlanmaya çalışılmalıdır.

7-       Orta yaş sonrası çökkünlüklerde yaşlanma, emekli olma yaşından beklenenlerin gerçekleşmemesi ile ilgili sorunlar, iş uğraşları, yaşamı anlamlı ve daha dolu yapacak konular açılır ve hastaya yol gösterilir.

Depresif Dönemin Sağaltımı

Depresif dönemin özellikleri, tipi, şiddeti, ayırıcı tanısı yapılarak uygulanacak sağaltım yöntemi kararlaştırılır. Eğer atağın özellikleri yeterince belirlenememişse, diğer uzmanlık dalları ile işbirliği gerekiyorsa, hasta yemiyor, ,içmiyor, ilaç kullanmayı reddediyorsa, özkıyım düşünce ve girişimleri varsa, psikotik özellikli depresyon ise, yeterli sağaltımı almasına karşın düzelme olmamışsa hastaneye yatırılarak izlenmesinde yarar vardır. Böyle yemiyor, içmiyor, fizik durumu kötüye gidiyorsa, konuşmuyorsa, ağır sanrıları, özkıyım düşünceleri ya da girişimleri varsa çoğu kez en etkili ve hızlı sağaltım yolu EKT (elektrokonvulsif terapi) dir.

Depresyon sağaltımında kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Etki açısından antidepresanlar arasında belirgin bir fark yoktur. Ancak yan etkileri açısından farklılıklar göstermektedirler. Bu nedenle ilaç seçiminde yan etkiler dikkate alınarak hastanın durumuna göre ilaç seçilmelidir. Özellikle hastanın daha önce kullandığı ve yarar gördüğü ilaç ilk seçenek olmalıdır. Antidepresanların iyileştirici etkileri 10-15 günden sonra başlar, yan etkileri ise bu 10-15 gün içinde görülürler. Bu bilgilerin hasta ve yakınlarına ayrıntılı olarak verilmeleri ilaca uyumu arttırır. Kullanılan ilaçların etkin dozda ve etkin sürede kullanılmaları önemlidir. Bu nedenle depresyon belirtileri yatıştıktan sonra 6-9 ay süreyle ilaç kullanılmalıdır. Erken ilaç kesilmelerinde yinelemeler görülebilir. Sağaltımda öncelikle bir tür antidepresan ilaç verilmeli, 4-6 haftalık bir kullanımdan sonra alınan yanıt değerlendirilmelidir. Gerekirse başka grup bir antidepresan eklenebilir ya da değiştirilebilir. Sağaltıma dirençli olgularda tiroid hormonu, lityum sağaltıma eklenebilir.
Manik Dönemin Sağaltımı:

Ağır manik atakta hastaneye yatırılarak sağaltım yapılmalıdır. Hastanın beslenmesine, sıvı-elektrolit dengesine, temizliğine ve fizyolojik işlevlerine özen gösterilmelidir. Başlangıçta hastaya anti psikotik ilaçlar verilmelidir. Ağızdan almayı kabul ediyorsa bu şekilde, daha ağır durumlarda, uyumsuzluk durumlarında parenteral yoldan yapılması uygun olacaktır. Gerekirse sedasyonu sağlamak için benzodiazepinler eklenebilir. Akut mani sağaltımında anti psikotiklerle birlikte ya da tek başına antimanik ve duygudurum düzenleyici özelliği olan lityumun önemli bir yeri vardır. Akut durumda kan seviyesi 0.8-1.4 mEq/lt olacak şekilde doz ayarlanmalıdır. Lityuma yanıt vermeyen durumlarda karbazepin ya da sodyum valproat kullanılabilir. Eksite olan ve anti psikotiklerle denetlenemeyen olgularda EKT etkili bir yöntem olabilir. Nöbet yatıştıktan sonra hasta ile hastalığın türü, nöbetlerin sıklığı gözden geçirilir. Uzun süreli sağaltım, bakım ve koruyucu önlemler hastaya ve ailesine açıklanır.

Taşkınlık Nöbetinin ( Akut Mani) Sağaltımı

Genel ilkeler:

a)     Ağır taşkınlık nöbeti ivedi ve yoğun bakım gerektirir. Zaman geçtikçe hastada durdurulamayan bir tırmanma olur. Bu nedenle de sağaltım zorlaşır. Bunun için hastanın hemen başlangıçta ele alınması gerekir.

b)     Hastayı coşturucu, öfkesini arttırıcı, kamçılayıcı söz ve tutumlardan sakınılmalıdır. Aşırı uyarıcı, hareketli ve gürültülü ortamlardan uzak kalması sağlamaya çalışmak gerekir. Başlangıçta çok ağır gibi görülmeyen taşkınlıklar dışında uyaranlarla kısa zamanda çok ağırlaşabilir.

c)      Hastaya hiçbir zaman şiddet kullanılmamalıdır. Gerekirse yardımcılarla açık, kesin, fakat zedelemeyen bir yaklaşımla hasta tutulabilir

d)     Hastanın beslenmesine, sıvı elektrolit dengesine, temizliğini ve fizyolojik işlevlerine özen gösterilmelidir.

e)     Ağır taşkınlık durumunda olan hastaya yoğun bakım gerekir. Bir odaya kapatılarak yalnız bırakılmamalıdır. Fakat çok sıkı denetim zorunludur.

Bipolar Bozuklukta Koruyucu Sağaltım:

Bipolar bozuklukta lityum koruyucu özelliği olan bir ilaçtır. Lityumun koruyucu etkinliği %80 dolayındadır. Hastanın lityumu yıllarca düzenli alması, düzenli kan düzeyi ölçümleri yaptırması, yan etkilere yönelik incelemeleri yaptırabiliyor olması zorunludur. Lityum sağaltımı başlanmadan önce yan etkilere yönelik böbrek, tiroid, karaciğer, kan ve kalp incelemeleri yapılmalıdır. Lityum başlandıktan 5-7 gün sonra lityum kan düzeyi ölçülür. Korunma amacı için uygun olan düzey 0.6-0.9 mEg/lt dir. Bipolar bozukluğun koruyucu sağaltımında lityum etkili olmazsa karbamazepin, sodyum valproat da kullanılabilir.
DİSTİMİK BOZUKLUK

Depresif belirtilerin daha hafif düzeyde en az 2 yıl boyunca sürdüğü bir klinik tablodur. Yaşam boyu yaygınlığı %6 dolayındadır. Daha süreğen gidişli bir durumdur. Depresyonun vegetatif belirtileri daha ön plandadır. Antidepresan ilaçlarla sağaltımı yapılır.
SİKLOTİMİK BOZUKLUK

En az 2 yıl süreyle hipomani ve major depresif bozukluğu karşılamayan nöbetler halinde gidiş gösteren bir klinik tablodur. Yaşam boyu yaygınlığı %1 dolayındadır. Antidepresanlar, antipsikotikler ve lityum sağaltımında kullanılabilir.

Bunların dışında genel tıbbi duruma bağlı, madde kullanımına bağlı duygudurum bozuklukları görülebilir.

Bipolar Bozukluk (İki Uçlu Mizaç Bozukluğu, Manik-Depresif Hastalık): Manik ve depresif atakların aynı hastada görülmesiyle belirli bozukluktur. Genelde hastane yatışı gerekli olur.

KARIŞIK DUYGULANIM

En az bir hafta süre ile hemen hemen her gün hem mani hem de depresyon tanıları konulabilecek düzeyde yakınmaların yaşandığı bir durumdur. İki uçlu duygu-durum bozukluğu hastalarının yaklaşık 1/3 ünde bu teşhisin söz konusu olduğu düşünülmektedir.
Karışık (karma) duygu-durum epizodu ölçütleri:
1- Hem mani atağı hem de majör depresyon atağı ölçütleri bunların süre ölçütleri dışında, en az bir hafta boyunca, neredeyse her gün yaşanmalıdır.

2- Bu duygu-durum bozukluğunun yakınmaları kişide mesleki ya da toplumsal işlevsellikte belirgin bozukluğa yol açabilecek, kişilerle ilişkilerde sorunlara neden olabilecek, kendine veya çevresindekilere zarar verecek davranışları önlemek amacıyla hastaneye yatırma gereksinimi hissedilebilecek ya da olası psikotik belirtilere yol açabilecek düzeyde olmalıdır.

3- Belirtiler bir madde, ilaç, tedavi ya da başka bir vücutsal hastalığa bağlı olmamalıdır.

Görünüm şekli: Bu kişilerde kısa süreli gelip geçici ağlama hali, çökkün bir duygu-durum, hatta öz kıyım düşünceleri mani atağı belirtilerinin en yüksek olduğu dönemde ya da maniden depresyona geçiş evresinde görülebilir. Ayrıca depresyon esnasında kişide düşünce akışında aşırı hızlanmanın olması da diğer bir görünüm şeklidir. Bu kişilerde sinirlilik, panik atakları, yüksek sesle ve araya girilemeyen, durdurulamayan konuşma, saldırganlık hali, öz kıyım düşünceleri, uykusuzluk, büyüklük düşünceleri ve aşırı cinsel eylem ve düşünceler yanında kötülük görme sanrıları, davranışlarının farkında olmadığı bulanık bir bilinç yapısı görülebilmektedir.
Daha çok gençlerde ve 60 yaş üzeri kişilerde görülmektedir. Sıkıntı düzeyleri daha çok olduğundan dolayı tedavi için daha çok başvurmaktadırlar.
Karma duygu-durum bozukluğunun önemi:
Bu durumun manik özellikleri şiddetli belirtilerle ( duygu-durumda dalgalanmalar, yoğun kaygı, suçluluk düşünceleri, psikotik belirtiler ) seyretmektedir. Bu tip duygu-durum bozukluğunda manik belirtiler de bilinen maniye göre daha uzun sürmektedir. Bu hastalarda intihara da daha yüksek oranda rastlanmaktadır.
Tedavi: Rahatsızlığın tedavisinde ilaç tedavisi ve psikoterapi kullanılmaktadır. Tedavi ilkeleri depresif bozukluklardaki gibidir.
YAŞ DÖNÜMÜ ÇÖKKÜNLÜĞÜ

-         Ağır bunaltı, sabah bunaltısı

-         Uyku bozukluğu klinik görünüme egemendir.

-         Bunaltıya bağlı aşırı telaş ve tedirginlikle hasta yerinde duramaz.; sabahlara kadar ellerini ovuşturarak dolaşır, sıkıntılı bir kamçılanış içindedir.

-         Çökkünlüğün bütün belirtileri bulunur. Genellikle ‘’ melankolik tip’’ çökkünlüklerdir.    

A TİPİK DEPRESYON

Hastada deprestif duygu durum dikkati çekmekle beraber, diğer belirtiler “tipik” depresyon belirtilerine uymaz.

  • Gün içi değişmeler görülür.
  • Kişilik yapısı takıntılara saplantıları yatkın insanlarda takıntılar, saplantılar, kuruntular ön plana çıkar. Örneğin; su muslukları, tüpün düğmesi, ütü fişi sürekli kontrol edilir. Bazen yoldan dönülüp tekrar tekrar bakılır.
  • Bedendeki fizyolojik değişiklikler organlardaki bozukluğun habercisi gibi değerlendirilir ve bedensel uğraşlar artar.
  • Çeşitli korkular gelişir.
  • Dışarıdan gösteri, rol gibi algılanacak davranışlar görülebilir.
  • A tipik depresyonlu insanlar her zamankinden fazla uyur ve fazla yemek yerler. Aşırı kilo alırlar.
  • Kollarda ve bacaklarda aşırı güçsüzlük vardır.
  • Beklenmedik bir şekilde alkole, maddeye, kumara düşkünlük.
  • Aile ve iş yaşamından uzaklaşma
  • Açıklanması güç cinsel uyumsuzluklar dikkati çeker.

 

YAŞLILARDA VE MENAPOZ SONRASI DEPRESYON

  • Kadınlarda daha sık görülür.
  • Depresyonun tipik belirtileri olmakla beraber; ağır bunaltı (anksiyete), sıkıntı, özellikle sabah sıkıntısı, uyku bozukluğu ön plandadır.
  • Aşırı telaş ve tedirginlik vardır.
  • Sıkıntıdan dolayı sürekli eller oğuşturulur ve yerinde duramama, dolaşma hali vardır.
  • Bedensel uğraşılar daha fazladır.
  • İntihar düşünceleri yoğundur.

 

Yineleyici Depresyon (Tek Uçlu Çökkünlük):

Özelliği depresif (çökkün) dönemlerin yinelemesidir. Yineleme diyebilmek için düzelme döneminin en az 2 ayı bulması gerekir. Daha kısa arayla yinelemede ilk hastalık düzelmemiş kabul edilir.

Yineleyici çökkünlükte antidepresan tedavisine ek olarak duygudurum düzenleyici ilaçların kullanımı gerekebilir.

REAKTİF DEPRESYON

Yaşam olaylarına bağlı olarak ortaya çıkar. Çoğunlukla, toplumsal koşullar ve ortalama depresyonun belirtileri görülmesi arasında yakın ilişki bulunur bu tür depresyonlarda suçluluk, günahkarlık düşünceleri, hezeyanları yoktur. Olduğunda yaşam olayları ile ilgili olduğu görülür. Uyku bozuklukları sıklıkla geç ve güç uykuya dalma biçiminde olup, sabahları erken uyanma olmaz. İştahsızlık ve kilo kaybı ya hiç yoktur ya da çok hafiftir.

Kaygı ve öteki belirtiler gün boyunca artar. Geceleri doruğa ulaşır. Erişkinlikten yaşlılığa doğru gittikçe ortaya çıkan ruhsal ve toplumsal değişmeler, depresyon olasılığını çoğaltır.

 

UZAMIŞ YAS DEPRESYONU

Uzamış yas depresyonu reaktif depresyonun özel bir tipi olarak kabul edilebilir. Depresyonu tanımlarken depresyonların ruhsal çözümlemeyle açıklanması yas durumundan ve obje kaybından kaynaklanan ruhsal tepkilerin yorumuyla yapılmıştır. İnsanları yas durumuna tepkisi kültürden kültüre, toplumdan topluma değişir. Yas tutmayla ilgili geleneksel davranışlar ve tutumlar, toplumsal simgesel iletişim örneğidir. Ülkemizde yas süresince, takıp takıştırmazlar, erkeklerde giysilerine özen göstermezler, tıraş olmazlar. Yaz dönemi içinde düğün, sünnet gibi törenler etkilenir.

      Doğal yas tepkisinin üç evresi vardır.

●    Kişi ya da nesne yitirilmesinin yarattığı şaşkınlık ve sarsıntının yatsınması nedeniyle bu evrede uzun süre elem, keder, sıkıntı ya da üzüntü duyulmayabilir.

●    İkinci evrede gerçek, olduğu gibi kabul edilir. Çaresizlik, umutsuzluk nedeniyle kaygı düzeyi yükselir. Buna karşın kaçma, geri çekilme biçiminde savunma düzenleri oluşur. İlgisizlik, isteksizlik, özenle ilgili derin ve sürekli düşünce ve duygular ortaya çıkar. Suçluluk ve düşmanlık duyguları görülür.

●    Üçüncü evrede yeni kişi ve nesne ilişkileri kurulur.

ANAKLİTİK DEPRESYON

Rene Spitz tarafından kullanılan bir terim, yaşamlarının en azından ilk altı ayında anneleriyle normal bir ilişki olan ancak daha sonra hayat ihtiyaçları için annesine ihtiyacı olduğu bir dönemde annesiz kalan ve uygun bir anne ikamesi bulunmayan çocuklarda görülme olasılığı fazladır.

Fransada çok iyi koşullar içindeki bir bakım evinde 9-12 aylıkken annesinden ayrılan 123 çocuk üzerinde doktor Spitz tarafından bir inceleme yapılmış ve başlangıçta anneleri tarafından bakılan bu çocukların gelişmelerinde anneden ayrıldıktan sonra bir takım değişiklikler olduğu görülmüştür. Bunlar şöyle özetlenebilir:

            ―Bir ay süreyle anneden ayrılan çocuklar, her dakika ağlar ve mızmızlaşır. Kendisine kim yaklaşırsa, ona sarılır ve bırakmak istemez,

            ― İki aylık bir ayrılıştan sonra çocuk, başkalarıyla ilişki kurmak istemez. Yanına yetişkinler yaklaştığında, onlardan uzaklaşmaya çalışır. Ve endişe belirtileri gösterir, umutsuzca haykırarak ağlar ve onu yatıştırmak avutmak olanaksızdır. Çocuğun kilosu düşer ve gelişmesi durur.

            ― Anneden ayrılık üç ay süreyse durum tümüyle değişir. Çocuk günün büyük bir bölümünü yüzü koyun yatmış olarak geçirir. Çevresiyle ilişkisini keser ve her türlü ilişki kurma girişimini yanıtsız bırakır. Çocuk kilo kaybetmeye başlar, uyku uyuyamaz, hastalanır. Direncini yitirdiğinden kolaylıkla mikrop alır, bunun da ötesinde sık sık ötesini berisini bir yere çarpar, yaralanır, kısacası kolayca kazalara uğrar.

            ― Ayrılığın dördüncü ayında bu süreç vahimleşmeye yüz tutar. Yüz ifadesi donuklaşır, çocuk hareketsiz bir bakışla gözlerini uzaklara diker; zihin bulanıklığını andıran bir donukluğa kapılmış gibidir. Çocuğun ağlamaları bağırma şeklini alır. Gelişme düzeyi annesinden ayrıldığı düzeyin altına inmeye başlar.  

ÇOCUK VE GENÇLERDE DEPRESYONUN GELİŞİMİ

 

Depresif bozukluklar çeşitli gelişimsel süreçlerin sonucunda ulaşılan heterojen durumlardır ve tek bir risk faktörünün depresif bozukluğa yol açtığı hemen hemen hiç düşünülmez.

Gelişimsel bakış açısı, depresif bozuklukların sadece bilişsel, duyuşsal, kişilerarası ve biyolojik yönlerini anlamak yerine, bizi bu yönlerin gelişimsel olarak nasıl değiştiğini ve bu yönlerin sosyal çevrede bulunan bireyin, biyolojik ve psikolojik sistemleriyle nasıl bütünleştiğini anlamaya zorlamaktadır.

Tanımsal ölçütler ve bozukluğun doğası:

Tipik olarak depresyon, depresif duygu durumu, depresif sendromlar ve depresif bozukluklar olmak üzere üç şekilde kullanılmaktadır. Depresif duygu durumu, disforik duyuşu içeren tek bir semptom ya da semptomlar grubuyla sınırlıdır. Depresif duygu durumunu ölçmek için şimdiye dek daha çok kişinin kendisinden bilgi alma yöntemleri kullanılmıştır. Depresif sendromlar görgül olarak birlikte görüldükleri kanıtlanmış semptom gruplarını içerir. Depresif bozukluklar DSM 4 ve ICD 10 da olduğu gibi teşhis kategorileri olarak yansıtılmaktadır.
İki tip duygu durumu bozukluğu bulunmaktadır. Bunlardan biri bu makalede bahsedilmeyen bipolar bozukluk ve depresif bozukluktur. Depresif bozukluğun iki temel alt çeşidi vardır. Tek veya tekrarlayan depresif ataklarla ortaya çıkan Major Depresif Bozukluk ve kronik duygu durumu bozukluğu ile karakterize olan distimi. Bu bozuklukların semptomlarının çocuk ve gençlerde yetişkinlerden daha farklı şekillerde ortaya çıkabileceği vurgulanmasına rağmen çoğu zaman yetişkin kriterleri çocuk ve gençlere uygulanmakta, etiyoloji ve ilerlemesini etkileyebilecek gelişimsel faktörler göz ardı edilmektedir.
Çocuk ve gençlerde depresif bozukluklar:

Çocuk ve gençlerdeki duygu durumu bozuklukları, yetişkinlik dönemine göre daha az araştırılmış olmalarına rağmen son yıllarda bu alanda ilerlemeler sağlanmıştır. Depresif hastalıkların ergenlik çağından önce görülebilmesini sorgulayan önceki inanışların aksine, yakın zamanlarda teşhiste hangi ölçütlerin kullanılması gerektiği; epidemolojiye, nedenlerine, ilerlemesine ve sonuçlarına yönelik çalışmalarda daha ileri tekniklerin kullanımı; ayrıca depresif, distimik ve risk gruplarını oluşturan çocukların tedaviye tepkileri gibi konular üzerinde durulmaktadır.
Epidemoloji ve çocuk ve genç depresyonunun klinik özellikleri

Major Depresif Bozukluğun (MDB) çocukluktaki sıklığının % 0.4 ile % 2.5, gençlikte ise % 0.4 ile % 8.3 arasında değiştiği tahmin edilmektedir. Fakat çocukların bilişsel, dil, bellek ve kendini anlamalarındaki gelişimsel kısıtlılıkları düşünüldüğünde, Major Depresif Bozukluğun teşhis edilmesinde yanılgılar olabilir. MDB’ nin gençlikteki yaşam boyu görülme sıklığı (%15 ile % 20), yetişkinlerdeki yaşam boyu görülme sıklığına benzerdir. Bu benzerlik yetişkinlikte görülen depresyonun temellerinin gençlikte bulunduğuna işaret etmektedir. Distimik bozukluğun görülme sıklığı çocuklarda % 0.6 ile % 1.7 ve gençlerde % 1.6 ile % 8.0 dir. MDB çocukluk döneminde kızlarda ve erkeklerde aynı oranlarda görülürken, gençlik döneminde bu oran kızlarda erkeklere göre iki kat daha fazladır, bu da yetişkinlik dönemindeki oranlarla paralellik göstermektedir.

MDB ile karşılaştırıldığında çocuklarda Distimik Bozukluğun önce görülmesi daha sonraki duygu durumu bozukluklarının görülme riskini arttırmaktadır. Çocuk ve gençlerde MDB’nin süresi yaklaşık 7 -9 aydır ve sıklıkla tekrarlandığı görülmektedir. Distimik Bozukluk ise yaklaşık 4 yıl sürmektedir. Bu çocuklar genellikle Distimik Bozukluğun başlamasından 2 yıl sonra MDB gösterirler. Distimik Bozukluk tekrarlanan depresif bozukluklara yol açtığı için, Distimik Bozukluk konusunda yapılacak erken tanı, tedavi ve önleme çalışmaları önemli stratejiler olmalıdır.

Depresyonda olan çocuk ve gençlerin % 40 ile % 70’i bir başka bozukluk daha göstermektedir, bunların % 20 ile % 50’sinin iki veya daha fazla bozukluk gösterdikleri tahmin edilmektedir. En sık görülen komorbid bozukluklar, Distimik Bozukluk, Kaygı Bozuklukları, Davranış bozuklukları ve Madde kullanımıdır. Çocuk ve ergenlerde Kaygı Bozuklukları Depresif bozukluklardan önce gelirken, yetişkinlerde, Depresyon, Kaygı Bozukluklarından önce gelmektedir. MDB genellikle, alkol ve madde kullanımından yaklaşık 4.5 yıl önce gelir ve depresyonda olan gençlerde bağımlılıkların önlenmesinde önemli bir işaret oluşturur. Genellikle komorbidite depresyonun tekrarlama riskini, depresyonun süresini, intihar riskini, fonksiyon göstermeyi, tedaviye tepkiyi ve psikiyatrik servislerin kullanımını etkilemektedir.
Gelişime organizasyonel yaklaşım

Çocuklar gelişimin her basamağında çözümlemek durumunda oldukları farklı problemlerle karşılaşırlar. Bu problemler karşısında olumlu adaptasyon kişinin yeterliliğine katkıda bulunurken, zayıf çözümler bireyin gelecekte karşılaşacağı gelişimsel problemlere olumlu adaptasyonunu azaltır.
Gelişim çok çeşitli sonuçlara varabildiğine göre, gelişimsel süreçlerde de farklılıkların bulunması beklenen bir durumdur. Çoklu sonuç prensibine göre tek bir etki farklı sonuçlara neden olabilir. Örneğin, depresyonlu ailelerin çocukları (kalıtsallığı da içine alacak şekilde) riskli grup olarak görülmelerine rağmen, hepsi depresif bozukluk geliştirmemekte ve adaptasyon gösterenleri de görülmektedir.
Tekli sonuç prensibine göre, aynı sonuç farklı nedenlerden kaynaklanabilir. Örneğin, erkeklerde yetişkinlikte görülen depresyon okul öncesi dönemdeki zıt ve sosyal olmayan kişilerarası davranışlarla ilişkili bulunurken, kadınlarda ergenlik dönemindeki fazla sosyalleşme ve aşırı içedönüklük, yetişkinlikteki depresyonu yordayabilen özellikler olarak bulunmuştur.
Çevresel etkileşim modeli

Bu model çocukluk ve ergenlikte çoklu faktörlerin nasıl depresyona neden olduğunu anlayabilmek için bir çerçeve sunmaktadır. Bu perspektife göre, bireyin çevresi bireye yakın veya uzak olan aynı anda var olan düzeylerden oluşmaktadır. Etkinin bireye yakınlığına bağlı olarak, depresotipik organizasyonun ve depresif bozukluğun ortaya çıkmasındaki rolü farklılaşır. Bireyin özellikleri ve çevrenin her bir düzeyindeki süreçler zaman içerisinde birbirlerini karşılıklı etkiler ve çocuğun gelişim sürecini şekillendirirler. Depresotipik organizasyonun olup olmaması da buna bağlıdır.
Bireyin çevresindeki en uzak iki düzey, inanç ve kültürel değerleri içeren makro-sistem ile çocukların ve ailelerin yaşadığı çevrenin özelliklerini içeren eko-sistemdir. Bireyin adaptasyonunu etkileyebilecek daha yakın faktörler, yakın çevre (mikro-sistem) özellikle aile ve bireye özgü özellikleri içermektedir. Değişim modeli çerçevesinde, süregelen risk ve koruyucu faktörlerin çevrenin düzeyleri içinde ve arasındaki geçişleri, depresotipik organizasyonun gelişimine ve depresif bozuklukların ortaya çıkmasına ya da tekrarlamasına katkıda bulunuyor olarak görülmektedir.
Bireye özgü gelişim

Depresif bozuklukların ve depresotipik organizasyonun farklı parçalarının gelişmesine teorik ilgilerinden dolayı, erken gelişim basamaklarına özgü dört gelişimsel nokta üzerinde durulmuştur.
Homeostatik ve fizyolojik düzenlemenin gelişmesi

Duyuşsal ayırım yapabilme ve dikkat ve uyarılmışlığın düzenlenmesi

Güvenli bağlılığın gelişimi

Benlik sisteminin gelişimi
a. Homeostatik ve fizyolojik düzenlemenin gelişmesi

Yaşamın ilk aylarında bebekler içsel fizyolojik durumlarda dengeyi sağlamak gereksinimindedirler. Homeostatik sistem bir denge noktasında kalmayı arar ve bu dengeden uzaklaşmak sıkıntı yaratır. Erken fizyolojik düzenleme bebeğe bakan yetişkinden destek arar. Bebekler ihtiyaçlarını ebeveynlerine duyuşsal tepkileriyle iletmeyi geliştirirler. Duyarlı ebeveynler de bu işaretleri doğru olarak tespit edebilmelidir.
Bebeğin beyni gelişirken, bebek fizyolojik sıkıntının yarattığı uyarılmışlığı düzenlemede kendine artan bir şekilde yeterli olmaya başlar. Bu gelişen kapasite ön beyin kontrol fonksiyonları ile nörotransmitter sistemlerinin gelişimi sayesinde olur. Sağ beyin aktivasyonu stres ile, sol beyin aktivasyonu ve sağ beyinin aktivitesini kontrol etmek ise olumlu duygularla ilişkilendirilmiştir. Hemisferler arası bağlantının gelişmesi de bebeğin kendini kontrol edebilmesini geliştirir. Bu nörolojik gelişme deneyime bağlıdır. Bunun için ebeveynlerden gelecek dış uyaranlar gereklidir.
Ebeveynler, homeostatik düzenlemenin sürekliliğinde bebeklerine verdikleri desteğin niteliğine bağlı olarak, bebeğin beyin gelişimi sürecine dolaylı bir şekilde etki ederler. Çok sık yeni deneyimler ve sürekliliği olmayan bir çevre, düzenli olarak sağ beyni aktive ederek negatif duyuş gösterimine neden olabilir. Karşıt bir durumda ise, çevrenin sürekliliği ve tutarlılığı sol beynin baskın olmasını destekleyerek negatif uyarılmışlığın azaltılmasını güçlendirebilir. Böylece anne babanın bebeğe karşı tutumu, bebeğin hemisferler arası bağlarının ve duygu kontrol becerilerinin gelişimini etkileyebilir.
Annelerin depresyonlu anne rolünü oynadığı çalışmalar dahi bebekler üzerinde yukarıda açıklanan olumsuz etkilerin varlığını göstermişlerdir. Bebeklikten sonraki yaşlarda ebeveynleri duygu durumu bozukluğu gösteren çocuklarla yapılan çalışmalarda da bu çocukların duyuş kontrol güçlükleri yaşadıkları gözlemlenmiştir. Bu alandaki çalışmalar, bebeklikten itibaren başlayan düzenleme ve kontrol süreçlerindeki güçlüklerin, depresotipik organizasyonun değişimine katkıda bulunabileceklerini göstermektedir.
b. Duyuşsal ayırım yapabilme ve dikkat ve uyarılmışlığın düzenlenmesi
İçsel homeostatik düzenlemenin temellerinin atılmasıyla, bebek fiziksel çevresine daha çok dikkat eder ve tepki verir hale gelir. Farklı fonksiyon alanlarında da hızla beceriler kazanmaya başlar. Bebeğin ebeveynle olan ilişkisinde duyuşsal gösterim önemli bir araç haline gelmeye başlar. Bebek duyuşsal gösterim ve davranışlarını ebeveynine göre adapte eder, düzenler.

Bebeğin anne babasının desteğine ihtiyacı olduğundan, ebeveynin bebekle nasıl ilişki kurduğu ve ona nasıl baktığı, bebeklerin duyuşsal ayırım yapabilme, duyuşsal ifade etme ve düzenleme becerilerinde, bireyler arası farklılıkların ortaya çıkmasına katkıda bulunmaktadır.
Böylece, depresyonlu annelerin çocuklarının olumsuz duyuşsal etkileşimler yaşamaları, çocukların erken duyuş gelişimindeki farklılıklara yol açmaktadır. Bu erken duyuş farklılıkları, depresotipik organizasyonun gelişme ve değişmesinde itici güç rolünü oynar.
c. Güvenli bağlanma ilişkisinin gelişimi
Bebeğin annesine veya temel ihtiyaçlarını karşılayan kişiye karşı birinci yılın ikinci yarısında geliştirdiği bağlanma ilişkisi, çok önemlidir. Bu ilişki annenin duygusal ve fiziksel olarak sağladığı ortamın kalitesine bağlı olarak, bebeğin değişen ve gelişen duyuşu, bilişi ve davranışını organize eder. Anne dışarıdan gelebilecek tehditlere karşı güvenli bir nokta sağlamasıyla, bebeğin uyarılmışlığını dengelemeye ve böylece iç güvenliğini sağlamaya yardım eder.
Anneye karşı geliştirilen bağlanma çeşitlerindeki farklılık, sosyo-duygusal, bilişsel, temsil edici ve biyolojik sistemlerdeki farklı organizasyonları anlamak açısından önemlidir. Bu farklılıklar depresotipik organizasyonla da ilgili olabilir. Bebeklikten itibaren kişinin anneyle olan bağlanma ilişkisi deneyimi, artan bir şekilde içsel olarak temsil edilmeye başlar.
Ebeveynleri depresyonlu olan çocukların bakımlarında birtakım aksaklıklar meydana gelebilir ve bu daha sonraki güvensiz bağlanmaya yol açabilir. Güvensiz bağlanma çocuğun ebeveyninin depresyonu ile başa çıkmasını güç hale getirebilir ve çocukta depresyonun görülmesine yol açabilir.

Bütün olarak bakıldığında, çalışmalar depresyonlu kişilerin çocuklarının güvensiz bağlanma geliştirme olasılığının anlamlı şekilde yüksek olduğunu göstermiştir. Ayrıca çalışmalar, güvensiz bağlanması ileriki çocukluk yıllarında devam eden çocukların daha fazla davranış problemleri sergilediklerini ortaya koymuştur. Ergenlik çağında ise klinik depresyon tanısı alanların, ebeveynlerine karşı daha az güvenli bağlanma bildirdikleri bulunmuştur.
Özetle, hem depresyon tanısı konulmuş gençlerde, hem de depresyonlu ebeveynlerin çocuklarında güvensiz bağlanmanın daha sık olduğu yönünde bulgularda bir artış görülmektedir. Bağlanma ilişkisinin niteliği, biliş, duyuş ve davranışı organize eden “ben” ve “başkaları” hakkındaki içsel temsilleri etkilemektedir. Bu modellerde gelişim süreci içerisindeki algı ve deneyimleri etkilemektedir. Güvensiz bağlanma geliştirmiş bireylerde bu modeller psikolojik ve biyolojik depresotipik organizasyonun gelişimine katkıda bulunmaktadırlar.

d. Benlik-sistemi: Kendinin farkında olabilme ve kendini başkasından ayırt edebilme
Bağlanma ilişkisinin gelişimini takiben, ikinci yılın ikinci yarısında çocuklar kendilerini diğer kişilerden ayrı ve bağımsız varlıklar olarak görmeye başlarlar. Duygusal ve bilişsel yapıların içsel temsillere eklendiği modellerde benlik, benin bağlanma objesiyle (anne) olan ilişkisine göre temsil edilmeye başlar. Çocuk büyüdükçe kendini kontrol edebilme becerisinin artmasına rağmen, ebeveyn ilişkisi önemini korumakta ve ebeveynin varlığı, ulaşılabilirliği ve tepkileri benliğin nasıl temsil edildiğini etkilemektedir. Ebeveynin olumlu tepkiler vermesi, ulaşılabilir olması benliğin kabul edilebilir ve değerli olduğuna, ebeveynin ulaşılamaz ve dışlayıcı olması benliğin sevilmez ve değersiz olarak temsil edilmesine yol açar.
Araştırmalar, depresyonlu bireylerin çocuklarının benlik gelişimlerinde aksaklıkların olduğunu, bu çocuklarda benliklerine negatif atıfta bulunma riskinin bulunduğunu ve daha sonra depresyon geliştirme açısından olumsuz etkilendiklerini göstermektedir. Benlik sistemindeki aksaklıklar, depresyonlu kişilerde intihar olasılığını da etkilemektedir.
Depresyonda gelişimsel biyolojik sistemler

Birçok çalışma depresyonlu kişilerin akrabalarında duygu durumu bozukluklarının görülme sıklığının genel popülasyon oranlarından yüksek olduğunu ve bu oranın yakın akrabalarda daha da yükseldiğini göstermiştir. İkiz çalışmaları duygu durumu bozukluklarının ikizlerden ikisinde birden görülme oranlarının tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek olduğunu göstermektedir. Evlat edinilmiş çocukların aileleriyle yapılan çalışmalar ise biyolojik akrabalarda, evlat edinenlerin akrabalarına göre daha yüksek oranda depresyona rastlandığı bulunmuştur. Genlerin etkilerinin yaşamın farklı dönemlerinde farklı olması beklendiğinden, bu bilgiler gelişimsel depresyon modeli oluşturulurken göz önünde bulundurulup, değişen depresotipik gelişimsel organizasyona ilave edilmelidir.
Depresyonlu çocuk ve gençlerle yapılan farklı biyolojik yapıları ve süreçleri inceleyen çok sayıda araştırma bulunmaktadır. Depresyon riskini artırabilecek karmaşık gelişimsel organizasyonu anlayabilmek için bütün bu biyolojik bulguların, psikolojik sistemlerle birleştirilmesi gerekmektedir.
Yakın çevre (mikro-sistem)
Kalıtsallık akrabalarda depresyonun görülmesini etkilemektedir, fakat tek başına depresyonun gelişimini açıklayamaz. Bazı çalışmalar da şiddetli depresyon durumlarında önemli çevresel etkilerin varlığını ortaya koymuştur. Bu durumda, çevresel faktörlerin depresyon üzerindeki etkileri küçümsenemez.
Depresyonlu çocukların çevreleri değiştiğinde (hastaneye yatırılmaları gibi), duygu durumlarında düzelmelerin görülmesi, ailenin depresyon üzerindeki etkilerini göstermektedir. Çalışmalar ebeveynin psikiyatrik bir bozukluğunun olması, ailenin yapısı, olumsuz yaşam deneyimleri gibi aile ile ilgili faktörlerin depresyonun gelişimi ve sürekliliği üzerindeki etkisini ortaya koymuştur. Depresyonlu çocukların ailelerinde depresyon, kaygı durumu, madde kullanımı, antisosyal davranışlar, boşanma, tek ebeveynin olması, düşük sosyo-ekonomik düzey, çocuk istismarının varlığı pek çok çalışma tarafından gösterilmiştir. Çevresel etkileşim modeline göre bu faktörler, çevrenin farklı düzeylerinde etkileri olan diğer psikolojik, sosyal ve biyolojik mekanizmalarla birlikte düşünülmelidir.

Eko-sistem (çocukların ve ailelerin yaşadığı çevrenin özellikleri)
Daha önce açıklanan aile etkilerine ek olarak, okul ve çocuğun yaşadığı mahalle, özellikle temel eğitimden orta öğrenime geçiş döneminde çocuğun akademik ve psikolojik uyumuna katkıda bulunmaktadır. Bu yüzden okul çevrelerinin depresyonun gelişimi konusundaki önemi vurgulanmaktadır. Depresyonun orta öğrenim yıllarında artış göstermesi, akademik olarak başarılı olduğunu düşünen çocukların duygusal ve davranış güçlükleri çekme olasılığının düşük olması, buna karşıt akademik olarak kendini başarısız gören çocukların depresyon semptomları göstermesi de çevrenin önemini destekleyen araştırma bulguları arasındadır.
Ergenliğin başlangıç döneminde görülen okul başarısızlığı, ufak çaptaki uygunsuz davranışlar, okulu sevmeme gibi özelliklerin, ergenliğin daha ileri yıllarında görülen depresyon ve psikolojik sağlık ile ilgili olduğu bilinmektedir.
Okul çevresinin orta öğrenime geçiş döneminde çocuğun gelişimini destekleyici rol oynayamaması, motivasyon ve ruh sağlığı problemlerine katkıda bulunabilir. Okula uyum, akademik ilgi ve başarının ise ruh sağlığı açısından koruyucu bir rol oynama olasılığı yüksektir.
Makro-sistem

İlk bakışta, kültürel değer ve inançların gelişen depresotipik organizasyon ve duygu durumu bozukluklarıyla ilişkili olamayacağı düşünülebilir. Fakat makro sistemin bazı yönlerinin depresyonun ortaya çıkmasında etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bundan başka, toplumsal tutumlar, kaynak ve destekler, ailelerin arayacağı tedavilerin varlığını etkilediğinden, makro sistem depresyonun görülüp görülmemesini, görüldüğünde ise nasıl sergileneceğini önemli şekilde etkileyebilir. Bu konuda yapılan araştırmalar oldukça azdır. İntihar riskleri konusundaki araştırmalar bu konuya bir ölçüde açıklık getirmektedir. Çalışmalar, azınlık grubun üyesi olma, ya da toplumsal değişimin (gelenekselden batıya yönelim gibi) hızlı olduğu yerlerde yaşamanın, intihar riskini arttırdığını göstermiştir.

Özet ve öneriler
Gelişimsel psikopatoloji perspektifi depresyona dönüşen depresotipik organizasyonun engellenmesi ve depresyon ortaya çıktığında da tedavisi için önemli ipuçları sağlar. Depresyonlu ebeveynlerin çocuklarının ve depresyonlu çocuk ve gençlerin psikolojik ve biyolojik gelişimsel yapılarının organizasyonunu anlama, semptomların anlamını kavrama, farklı kişilerin farklı terapilerden nasıl faydalanacağını anlama açısından çok önemlidir.
Depresotipik organizasyon bebeklik döneminde başlayabileceği için, erken döneme yönelik önleme çalışmaları, gelişim basamaklarında ilerlemenin başarılı olması için önemli olacaktır. Aileye özgü pek çok faktörün depresyonun ortaya çıkmasındaki rolü bilinmektedir. Bu nedenle aile destek programları çocuğun daha yetkin olmasını sağlayarak depresyonun ortaya çıkmasını engelleyecek ve toplumsal oranlarda düşüş sağlanacaktır.
Depresyonlu ailelere sağlanacak önleyici destek programlarının uygulanabilmesi için, sosyal ve sağlık politikalarında değişiklikler yapılması gerekecektir. Depresotipik organizasyonun oluşmasında rol alan faktörlere yönelik önleme ve destek programları depresyonun ortaya çıkmasını engelleyebilmesi açısından önemlidir.

DEPRESYONUN BİLİŞSEL – DAVRANIŞÇI TEDAVİSİ

Depresyonun bilişsel kuramı Beck ‘in bilişsel kuramı temelinde 4 temel öğeye dayanır. Bunlar:

1-     Olumsuz üçlü: kendisini, dünya ve yaşantıları, geleceği olumsuz algılama.

2-     Olumsuz düşüncelerin otomatik olarak ortaya çıkması

3-     Bilgi işlemede ve algıda sistematik hataların olması

4-     Temel işlevsel olmayan sayıtlıların ortaya çıkması

Olumsuz Üçlü:

İlk öğesi hastanın kendisini değersiz, yetersiz, ahlaken veya fiziksel olarak özürlü olarak algılamasını kapsar. Hasta geçmişte olan olumsuz olaylardan kendini sorumlu tutar ve başkaları tarafından beğenilmediğini düşünür.

İkinci öğesi hastanın çevresi ile olan ilişkilerini ve yaşantılarını olumsuz olarak algılamasıyla ilgilidir. Kendinden çok şey talep edildiğini, dünyanın aşılamayacak güçlüklerle dolu olduğunu düşünür.

Üçüncü öğesi aynı şekilde gelecek; karanlık, başarısızlıklara gebe, ümitsiz bir durum olarak algılanır.

Otomatik düşünceler:

Bu işlevsel olmayan düşünceler, hasta önceden planlamadan, yargılamadan, düşünmeden çabuk ve otomatik olarak ortaya çıkarlar. Bunlar hasta tarafından doğru olarak kabul edilirler. Bilişsel terapide ilk başta ele alınan konulardan biri de hastaya bu otomatik düşüncelerini yakalamayı öğretmek ve bu düşüncelerin duygu ve davranışları nasıl etkilediğini göstermektedir.

Sistematik Hatalar: (Bilişsel Çarpıtmalar)

Hastanın kendisini, çevresini ve geleceğini olumsuz olarak algılamasında önemli etkenlerden biri de bilişsel çarpıtmalarıdır. Seçici algılama, abartma, küçümseme gibi. Bu tip sistematik hatalar sadece hastalar tarafından yapılmamakta, sağlıklı insanlar tarafından da yapılmaktadır. Ancak depresyondaki kişide daha yoğun ve daha sıklıkla görülür.

İşlevsel olmayan şemalar:

Bu sayıtlı yada inançlar genellikle başlangıcı çocukluk döneminde olan, yaşam boyu gelişen, oldukça değişmez ve kalıcı özelliklerdir. Bireyin, ne yaparsa yapsın kendini değeli hissedebilmesi için başkalarının onayının gerektiğine inanması, başarılı sayılabilmek için her alanda başarılı olma zorunluluğu hissetme yada yaşamda her şeyin kontrol edilebileceğine inanma, işlevsel olmayan düşüncelere örnek olarak verilebilir. Bu çeşit fikir ve inançlar sürekli olarak bilişsel çarpıtmalarla desteklenmektedir.

Şemaların tekrarlanarak gelişmeleri ve otomatik işleyen zihinsel birimler biçimine dönüşmeleri uzun yıllar sürmektedir.

Depresyonun Gelişimi

Erken yaşantılar hastanın kendi ve dünya ile ilgili bazı temel işlevsel olmayan şemaların gelişmesine yol açar. Ancak, yalnızca şema ve sayıtlıların olması tek başına depresyon oluşumunu açıklamaz. Sorun, bireyin yaşamında o şema yada şemaları aktive eden kritik olayların meydana gelmesi ile başlar. Otomatik düşünceler depresyonun diğer belirtilerine yol açar. Depresyon geliştikçe olumsuz otomatik düşünceler daha sıklaşırve şiddeti artar, rasyonel düşüncede azalma gözlenir. Bu süreç gittikçe artan devamlılık gösteren çökkün duygudurumla desteklenir. Böylece kısır döngü oluşur. Bir yandan depresyonun artması daha fazla depresif düşünceye yol açar ve bu düşüncelere inanma olasılığını arttırır. Diğer yandan ise depresif düşüncelerin çokluğu ve bunlara daha fazla inanama depresyonun derecesini arttırır. Bilişsel terapist bu kısır döngüyü, hastaya olumsuz düşüncelerini sorgulamasını, sonra da bu düşüncelerin temelindeki sayıtlılarını değiştirmesini öğreterek kırmaya çalışır.

ERKEN YAŞANTILAR

FONKSİYONEL OLMAYAN SAYILTILAR

KRİTİK OLAYLAR

OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER

BELİRTİLER

Depresyonun bilişsel – davranışçı tedavisinin özellikleri

1-     Yapısal: Her terapi görüşmesi, hastanın ve terapistin anlaştığı şekilde planlanır.

2-     Aktif: Hem terapist hem de hasta aktif olarak terapi sürecine katılırlar.

3-     Direktif: terapist görüşmeyi idare eder.

4-     Esnek: Tedavinin gidişine göre, hastanın gereksinimleri göz önüne alınarak uygun teknikler ve ev ödevleri seçilir.

5-     Kurama Dayalı: tedavi, psikiyatrik bozuklukların bilişsel kuramına dayalıdır. Çeşitli tekniklerin altta yatan bir rasyonele göre uygulamalarını içerir.

6-     Kısa ve Zaman Sınırlı: Hastaların bağımsız başa çıkma yöntemlerini geliştirmelerini yüreklendirir.

7-     Soruna Yönelik: Odak, sorunları sürdüren faktörleri anlamak ve ortadan kaldırmaktır.

Hastalar depresyonu da içeren çeşitli sorunlarla başvururlar. Depresif düşünce tarzı sorunları çözmeyi engeller. Otomatik olumsuz düşüncelerle uğraşmak sonuç değil sonuca giden yoldur. İlk amaç belirtileri azaltmak, uzun vadede ise yaşam ile ilgili sorunları el almak, böylece ileride olabilecek depresyon nöbetlerini önlemektir.

BİLİŞSEL TERAPİ İÇİN HASTA SEÇİMİ

1-       Depresyonun Çeşidi nedir? Beck, şiddetli intihar eğilimi yüksek bipolar depresyonda daha standart yöntemlerin (ilaç, hastaneye yatırma) uygun olduğunu söylemektedir. Bilişsel tedavi endojen depresyonlarda çok başarılı olmaktadır.

2-       Depresyonun şiddeti nedir? Şiddetli depresyonlarda hastaneye yatırma ve ilaç tedavisi düşünülebilir. Şiddetin değerlendirilmesi tedavi planını yapmak için de önemlidir. Böylece ilk müdahale edilecek belirtiler ve kullanılacak teknikler belirlenebilir.

3-       Hasta olumsuz düşüncelerden söz ediyor mu? Depresyonda temel olarak görülen olumsuz bilişsel üçlü var mı? Ümitsizlik, intihar düşünceleri ve tedavi beklentilerinin olumsuz olmasıyla ilgili düşünceler, ilk açığa çıkarılması ve ele alınması gereken unsurlardır.

4-       Hasta tedavi rasyonelini kabulleniyor mu? Tedavi rasyonelini kendilerine yakın görenler ve bu yöntemleri denemek isteyenler, bilişsel tedaviden daha çok yararlanmaktadırlar.

5-       Hasta eşit işbirliğine dayalı ilişki kurabilir mi? Hastanın düşünce ve duygularını açıklamakta zorluğu varsa, kendi başına sorunlarını çözmesi gerektiğine inanıyorsa yada terapistin bütün sorumluluğu almasını bekliyorsa, bu çeşit tedaviden yararlanması güçtür.

6-       Hastanın baş etme becerileri var mı? Baş etme becerileri dağarcığı zengin olan hastalar bu çeşit tedaviye daha çabuk cevap verirler.

TEDAVİ GÖRÜŞMELERİNİN YAPILANDIRILMASI

İLK GÖRÜŞME

Bu görüşme tanının konduğu görüşmeden sonra gelir ve 1-1,5 saat sürer. Amacı, hastayla iyi bir ilişki kurmaya çalışmak ve tedaviye başlamaktır.

İlk Tedavi Görüşmesinin Yapısı

  1. Şu andaki sorunların değerlendirilmesi
    1. Belirtiler
    2. Yaşam sorunları
    3. Sorunlara ilişkin olumsuz düşünceler
    4. Depresyonun başlangıcı/gelişimi/bağlamı
    5. Ümitsizlik, intihar düşünceleri
  2. Amaçların saptanması
  3. Tedavi rasyonelinin anlatılması
    1. Pratik ayrıntılar
    2. Olumsuz düşünceler ve depresyonun kısır döngüsü
    3. Değişme olasılığı
  4. Tedavinin başlaması
    1. İlk tedavi hedefinin seçilmesi
    2. Uygun ev ödevinin verilmesi

Genel Amaçlar:

            İlişki kurma

            Ümidi arttırma

            Çalışma biçiminin anlatılması

Şu andaki sorunların değerlendirilmesi:

Amaç, hastayla ilgili her tür bilgiyi toplamak değildir. Hastanın algıladığı şekliyle şu anda karşı karşıya olduğu sorunlarla ilgili genel bir fikir edinmektir. Bunu yaparken önemli sorunlar, bu sorunların başlangıç, gelişim ve bağlamı (yaşam koşulları, kaynaklar, sosyal destek) ve bunlarla ilgili otomatik düşünceler üzerine odaklaşılır. Böylece terapist, bilişsel kuram bilgisi ışığında ilk formülasyonunu yapabilir.

Şu anda karşılaşılan sorunlar, bir sorunlar listesi haline getirilir. Genellikle böyle bir listede iki çeşit sorun bulunmaktadır. Biri depresyon belirtileri, diğeri ise yaşam sorunlarıdır. Yaşam sorunları depresyonla ilişkili olan yada olmayan sorunları kapsar. Örneğin:

  1. Pratik Sorunlar (işsizlik, ev problemleri)
  2. Kişilerarası Sorunlar (yakın ilişki kurmada güçlük, eşle ilişkide sorunlar)
  3. Bireysel Sorunlar (kendine güvensizlik, öfke kontrolünde güçlük)

 

Üzerinde anlaşılan böyle bir sorun listesi, hasta-terapist işbirliğini kuvvetlendirerek daha ilk görüşmeden itibaren bilişsel tedaviyi yaşayarak anlamaya başlamasına yardımcı olur. Görüşme sırasında terapist sıklıkla hastanın söylediklerini özetler ve geri bildirim alır. Problem listesi hazırlamak, problemleri sınıflayarak hastayı korkutan çok çeşitli problemlere bir düzen getirir. Bu şekilde problemlerin azalması, hastada problemlerin kontrol edilebilir olduğu duygusunu oluşturarak ümidini arttırır.

Amaçların Açıklanması

Her bir problem alanı için amaçların ne olduğu saptanmalıdır. Ancak tedavi sürecinde amaçlarda değişiklikler olabilir, bazı amaçlar önemini kaybedebilir ve yeni amaçlar belirlenebilir.

Tedavi Rasyonelini Anlatmak

Tedavinin temel ilkeleri basit ve anlaşılabilir biçimde açıklanır. Özellikle depresyondaki kısır döngü hastayla kendisinden örnekler verilerek anlatılmalıdır. Hastalara pratik konularda da bilgi verilir. Haftada kaç defa görüleceği, tedavinin ne kadar süreceği, ev ödevleri ve önemi anlatılır.

Tedaviye Başlama:

Belirgin bir problem üzerinde odaklaşılır ve ilk ev ödevleri verilir. İlk görüşmeden sonraki görüşmelerde o görüşmede hangi konuların ele alınacağı kararlaştırılır, o haftadaki olayla üzerinde durulur, ev ödevleri gözden geçirilir, yeni ev ödevleri verilir ve o görüşmenin değerlendirmesi yapılır.

EV ÖDEVLERİ

Ev ödevlerinin işlevleri

1-     Tedavi görüşmeleri dışında tedavinin sürmesi için yapı oluşturur.

2-     Tedavinin daha spesifik olmasını sağlar.

3-     Tedavi görüşmesinde kazanılan içgörünün gerçek yaşam transferini kolaylaştırır.

4-     Ev ödevlerinin sonuçları, hastanın ilerlemesi ile ilgili iyi bir geribildirimdir. Hem hasta hemde terapistin ilerlemeyi algılamalarını kolaylaştırır.

5-     Hastanın tedaviye aktif katılmasına yardımcı olur.

Ev ödevlerinin hem yararlı hem de uygulanabilir olması için şunlara dikkat edilir.

  1. Ev ödevlerinin o görüşmede konuşulanla ilgili olması gerekir.
  2. Ödevler açık ve somut olarak anlatılmalıdır. Kayıt formlarını önceden hazırlama ve görüşmedeki bir örneği ele alarak forma kaydetme hastaya çok yardımcı olmaktadır.
  3. Ödevlerin niçin verildiğinin altında yatan mantığın hasta tarafından iyi anlaşılması önemlidir.
  4. Ödevleri istenilen sonuç olumlu olsa da olmasa da hastanın bir şeyler öğrenebileceği şekilde hazırlanmalıdır.

 

Temel bilişsel ve davranışçı stratejiler

Temel stratejiler davranışçı, bilişsel-davranışçı ve önleyici olarak 3 grupta toplanabilir. Hangi stratejinin ne zaman kullanılacağı hedeflerin saptanmasına ve her hedef için en uygun yolun ne olduğuna bağlıdır. Hangi stratejinin uygun olduğunu saptamada aşağıdaki sorular yararlı olabilir.

  • hastanın depresyonu ne kadar ağırdır?
  • Hasta tedavinin hangi evresindedir?
  • Hangi sorun hastaya en büyük sıkıntıyı vermektedir?
  • Şu anda değişmeye en yatkın olan sorun hangisidir?

 

DAVRANIŞÇI STRATEJİLER

Davranışçı yöntemlerin genel amacı, duygudurumu değiştirici faaliyetlere katılmayı arttırmaktadır. Faaliyetlerin kayıt edilmesi, yeni faaliyetlerin planlanması gibi teknikler bilişsel bir çerçevede ele alınır. Bu aktiviteleri engelleyen düşüncelerin ve depresyonun sürmesine yardımcı olan, yaptıklarını küçümseme eğiliminin ortaya çıkarılmasına çalışılır.

Hastadan her gün yaptığı şeyleri saatlere göre yazması istenir. Günlük faaliyetlerin kayıt edildiği bir tablo oluşturulabilir. Günlük faaliyetlerin kaydı, hastanın faaliyet düzeyiyle ilgili somut bilgi sağlar. Bu bilgi hasta ve terapist tarafından hiçbir şey yapmıyorum tarzındaki düşünceleri test etme amacıyla kullanılır. Bu düşünceler doğru yada yanlış olabilir. Eğer doğru değilse bu kayıt durumu açıkça ortaya koyar. Eğer doğruysa güçlüklerin nereden kaynaklandığı bulunmaya çalışılarak faaliyetlerin yeniden düzenlenmesine çalışılır.

Yapılan faaliyetlerin kaydı yanı sıra faaliyetlerin başarı ve hoşnutluk yönünden değerlendirilmesi de istenebilir. 10 üzerinden yapılacak değerlendirmede; hoşnutluk; kişinin yaptığı işten ne kadar zevk aldığını, başarı ise; faaliyeti ne kadar iyi yaptığı ile ilgili değerlendirmedir. Bu çeşit bir değerlendirme aktivite ve duygudurum arasındaki ilişkiyi gösterme açısından önemlidir.

Hastanın günlük faaliyetleri ve bunlardan olan hoşnutluğu objektif olarak öğrenildikten sonra kayıt yeni faaliyetlerin düzenlenmesi için tutulur. Amaç, faaliyet düzeyini ve bu faaliyetlerden alınan zevki arttırmaktır. Bu stratejinin yararları şunlardır:

  • Yapılması gerektiği düşünülen ve gözde büyütülen aktiviteleri yapılabilecek bir listeye indirgemek.
  • Şimdi ne yapacağım tarzındaki kararsızlığı kamçılayıcı düşnceleri önler.
  • Ne yapacağının önceden planlanması faaliyetlerin düzeyi ve hoşnutluğun artmasıyla hastanın kendi yaşamını kontrole edebileceğini düşnmesi.
  • Kayıtlardan elde edilen bilgilerin hiçbir şey yapamıyorum gibi düşnceleri test etmede kullanılması.

Hastayı yeni faaliyetlere yöneltme yollarından biri de, yapılacak faaliyetlerin ufak adımlara bölünmesidir.

BİLİŞSEL – DAVRANIŞÇI STRATEJİLER

Tedavi görüşmelerinin birçoğu, hastaya olumsuz düşüncelerini tanıma, sorgulama ve denemeyi öğretmekle geçer. Bu becerilerin kazanılması, bilişsel terapinin temelini oluşturur. Bu beceriler öncelikle depresif belirtileri, daha sonra yaşam sorunlarını ortadan kaldırmak amacıyla kullanılır.

Olumsuz Otomatik Düşünceleri Tanıma

Hastalar ilk önce görüşme sırasında terapistin yardımıyla olumsuz otomatik düşünceleri fark etmeye başlarlar. Terapist, görüşme sırasında hastanın belli bir duyguyu yaşadığını fark ederse (kızgınlık, elem gibi) o sırada aklından neler geçtiğini ve neler düşündüğünü sorabilir. Olumsuz otomatik düşünceler, bu şekilde görüşme sırasında ortaya çıkarılabilir. Ayrıca, görüşme sırasında hasta bir olayı anlatırken o sırada aklından neler geçtiği, neler düşündüğü de sorulabilir. O duruma bağlı olarak aktive olan otomatik düşünceler bu yöntemle ortaya çıkarılabilir.

Tedavinin ilk aşamalarında otomatik düşüncelerin fark edilmesi ve tanınması terapistin yardımıyla olurken daha sonra hasta tuttuğu kayıtlarla bunları yakalama ve tanıma becerisi geliştirir. Kayıtlar, olumsuz otomatik düşüncelerin tanınmasında, bunlara karşı alternatif geliştirilmesinde ve düşüncelerin sınanmasında önemli rol oynar. Kaydedilen olumsuz otomatik düşüncelere hastanın inanma derecesi de sorulabilir.

Duyguların olumsuz yönde değişimi, olumsuz otomatik düşüncelerin varlığını gösteren önemli bir sinyaldir. Hatsalar için duygulardaki bu önemli değişimleri kaydetmeleri doğrudan düşüncelerini kaydetmelerinden daha kolaydır. Uygulamada, hastadan duygularını kayıt çizelgelerine kaydetmeleri ve 0-10 arasında puan vermeleri istenir.

Terapist, aynı olay karşısında başka neler düşünebileceğini sorarak hastanın kendi alternatif düşüncelerini bulmasını sağlar. Bazen alternatif düşüncelerin ortaya çıkarılmasında terapistte yardımcı olabilir. Hastanın alternatif düşünceleri ortaya çıktıktan sonra hastadan, hemen problem durumu, otomatik düşüncelerini, duygu ve alternatif düşüncelerini görüşmede kayıt çizelgelerine kaydetmesi istenir. Böylece terapist, hastaya problemi nasıl kaydetmesi gerektiğini bizzat yaptırarak gösterir.

Olumsuz otomatik düşünceleri tanımada şu güçlüklerle karşılaşabilir.

1-        Hasta düşüncelerini kaydetmekten kaçınabilir. Gerçekte depresif düşüncelerin farkına varma sıkıntı verici ve kaçınılan bir durumdur. Hasta tedavinin rasyonelini anladıkça ve kabullendikçe bu kaçınma azalır. Tedavinin ilk aşamalarında olumsuz düşüncelere odaklanılan zamanı sınırlamak ve kontrol etmek için dikkatin başka yöne çekilmesi tekniklerinden yararlanılabilir.

  1. Bir Objeye Odaklanma: hastadan herhangi bir objenin tüm detaylarına dikkat etmesi istenir. Bazı sorularla hasta yönlendirilebilir. Nerede duruyor, ne renk, ne kadar büyük, neden yapılmış gibi.
  2. Duyumsal Farkındalık: Bu teknikte hastadan görme, dokunma, tat alma gibi duyularının tümünü kullanarak çevreye odaklanması öğretilir. Çevreye baktığında neler görüyorsun, oturduğun yeri, ayakkabını, saçlarını hissediyor musun, nasıl bir koku alıyorsun, neler işitiyorsun gibi sorularla hasta yönlendirilebilir.
  3. Zihinsel Egzersiz: Hastanın zihinsel aktivitelerini meşgul etmeye yönelik bir takım egzersizler yaptırılabilir.  1000 den geriye 7 şer sayın, A ile başlayan hayvanları sayın gibi
  4. Hoşa Giden Anılar: Geçmişe ait hoş anılar ve fanteziler olumsuz düşünceleri durdurmak amacıyla kullanılabilir.

2-        Olumsuz otomatik düşünceleri tanıyamama: Üzüntülü durumlarda hasta olumsuz otomatik düşünceleri tanımlayamıyorsa terapist bazı sorularla bunlara ulaşmasına yardımcı olabilir. Bu durumun sizce anlamı neydi? Gibi.

3-        Temel otomatik düşünceleri kaçırma: hastanın getirdiği düşüncelerin yaşanan duygunun yoğunluğuna uyup uymadığına bakmak oldukça önemlidir.  Hastanın temel depresif düşünceyi doğru olarak tanımlayıp tanımlamadığından emin olmak oldukça önemlidir. Terapistin bunu öğrenmesinde şu tür bir soru yararlı olabilir; ben böyle düşünseydim acaba bu kara kötü hisseder miydim?

4-        Düşüncelerden çok açıklama yönelik sorular sorma: Terapist, o anda kafanızdan neler geçiyordu gibi düşünceleri ortaya çıkarmaya yönelik tarzda sorular sorduğu zaman olumsuz otomatik düşüncelere daha rahat ulaşabilir.

5-        Alternatif düşünce bulma güçlüğü: Terapist görüşme esnasında birkaç uygulama yaparak hastanın bu becerisini geliştirebilir.

Olumsuz otomatik düşüncelerin sınanması

Olumsuz otomatik düşüncelere karşı daha gerçekçi ve daha yararlı alternatif düşünceleri ortaya çıkarmada iki yol vardır.  Bunlardan biri otomatik düşüncelerin geçerliliğini sözel olarak sorgulamaktır. Diğeri ise bazı davranışsal denemeler planlayarak hastanın bunları bizzat deneyerek sınamasıdır.

Sözel Sorgulama:

Burada amaç, hastanın kendi düşüncelerini tekrar değerlendirmesini sağlamaktır. Ancak, terapist bunu hastaya ders verir tarzda yorumlar katarak ve alternatif düşünceleri sıralayarak yapmamalıdır. Hastanın kendi alternatif düşüncelerini geliştirmesine sistematik ve duyarlı sorular sorarak yardımcı olur. Hastaya şu soruları sorması yararlı olur.

1-     otomatik düşüncelerin doğruluğu ile ilgili kanıtların nelerdir?

2-     Başka ne olabilir? Depresyonda olmadan önce ne düşünürdün? Yada kendini daha iyi hissettiğin bir zamanda ne düşünürdün? Güvendiğin bir kişi ne düşünürdü? Bir arkadaşın gelse san bu problemini anlatsa ona ne derdin?

3-     Bu şekilde düşünmenin yararları ve zararları nelerdir?

4-     Ne çeşit bir mantık hatası yapıyorum? Bir tek olaya dayanarak bir sonuca mı varıyorum? Yalnızca hatalarımı görüyor kuvvetli yanlarımı göz ardı mı ediyorum? Hemen sonuca mı gidiyorum gibi

Davranışsal denemeler:

Alternatif düşüncelerin ortaya çıkarılması tedavide önemli bir aşamadır. Tedavinin diğer aşamasında bunların günlük hayata yansıtılması yer alır. Bunun için hastalara bazı davranışsal denemeler yaptırılabilir. Kişiler genellikle günlük hayatta bazı tahminlerde bulunurlar. Depresyondaki kişiler ise daha sık tahminde bulunurlar. Bu tahminlerin doğru olup olmadığı bazı denemelerle hastaya gösterilebilir. Bu denemeler için şöyle bir sıra izlenir:

1-     Tahmini veya olumsuz bir düşünceyi belirleyin.

2-     Bu tahminin doğruluğu veya yanlışlığı ile ilgili kanıtlar var mı? Destekleyen kanıtlar neler, desteklemeyen kanıtlar nelerdir?

3-     Bunu denemek için bir plan kurlur.

4-     Sonuçta ne oldu?

5-     Ne öğrendi?

Bilişsel – davranışçı tedavide kalıcı iyileşmenin sağlanabilmesi için, hastanın işlevsel olmayan sayıtlılarının sorgulanarak değiştirilmesi gerekir. Tedavinin son aşamasında işlevsel olmayan sayıtlıların tanımlanması ve sorgulanması yer alır.

İşlevsel olmayan sayıtlıların tanınması

İşlevsel olmayan sayıtlılar olumsuz otomatik düşüncelerin altında yatan kalıplaşmış düşüncelerdir. Özellikleri şunlardır:

  • Gerçekçi değildir.
  • Katı, uçlarda ve genellenmiştir. Şartlara göre değişmez, esnek değildir.
  • Kişinin gerçek performansını ortaya koymasını engeller.
  • Aşırı, uç duygulara neden olur.
  • Yaşanan günlük deneyimlerle değişmezler.

 

Beck ve arkadaşları işlevsel olmayan sayıtlıları 3 grupta toplamışlardır. Bunlar; başarı, kabul edilme ve kontroldür. Kişi diğer insanların standartlarına ulaşamadığından, reddedilebileceğinden veya kontrolün elinden gideceğinden korktuğu için insanlarla yakın ilişkilere girmekten kaçınabilirler.

Beck ayrıca 2 kişilik tipi tanımlamıştır. Bunlar otonomi ve sosyotropi dir. Otonom özellikler gösteren kişiler bağımsızlığa ve başarıya önem veren kişilerdir. Sosyotropik özellikler gösterenler ise sosyal bağların zayıflaması, ilişkilerin sonlanması ve reddedilme gibi durumlara aşırı duyarlı olan kişilerdir.

 

İşlevsel olmayan sayıtlıların ortaya çıkarılması

Bu sayıtlılar kurallardır, soyutturlar ve gözlenemezler. Bunları ortaya çıkarmada bazı ipuçlarından faydalanılabilir:

1-        Tedavi sırasında bir araya gelen ortak düşünceler ve temalar yoluyla. Tedavi görüşmelerinde veya kayıtlarda hastanın getirdiği otomatik düşünceler ele alınıp incelenerek bunlardaki ortak genel kurallar ortaya çıkarılabilir.

2-        Altta yatan işlevsel olmayan sayıtlılarda da olumsuz otomatik düşüncelerindeki mantık hatalarına benzer hatalar vardır. Bunlardan yararlanılarak işlevsel olmayan sayıtlılara ulaşılabilir. Örneğin: benim düşünceme katılmıyorsa her şey biter düşüncesinin altında bir kişiyle her konuda hemfikir olamazsam aramızdaki ilişkinin sürmesi imkansızdır sayıtlısı yer alabilir.

3-        Geçmiş yaşantılara dayalı olarak bugün gelişmiş inançlar olabilir. Benzer duyguyu daha önce ne zaman hissettiğiniz? İlk olarak bu duyguyu ne zaman hissettiniz? Tarzında sorularla geçmiş yaşantılar ve temel inanca ulaşılabilir.

4-        Aşırı duyguların araştırılmasıyla bunların altında yatan sayıtlılara ulaşılabilir.

5-        Aşağı uzanan oklar tekniği ile temel sayıtlılara ulaşılabilir. Terapist bu teknikte, olumsuz duyguyu veya düşünceyi değiştirmek yerine farz edelim ki bu doğru, bunun senin için anlamı nedir? Yada buna benzer soruları tekrar tekrar sorarak temel sayıtlılara ulaşılabilir.

İşlevsel olmayan sayıtlıların değiştirilmesi

Temel sayıtlıların değiştirilmesinde kullanılan teknikler şunlardır:

1-     Bu sayıtlı ne kadar gerçekçi? Gerçek hayata uygulanabilir mi? Kişinin bu kuralı ne derece yerine getirebileceği ve yaşam koşullarına ne kadar uyduğu sorgulanır.

2-     Bu sayıtlının yararları ve zararları nelerdir? Bu kural hastaya neler kazandırıyor ve neler kaybettiriyor, bir liste halinde sıralanması istenir. Hayatta ulaşmak istediği amaçlara ulaşmada bu kuralın yardımı olabilir mi?

3-     Bu sayıtlılar nereden geliyor? Erken yaşam olaylarına dayanıyorsa şimdiki yaşam koşullarına uymadığı gösterilebilir.

4-     Bu işlevsel olmayan sayıtlının alternatifi ne olabilir? Bunun yerine daha farklı gerçekçi inanç ve kurallar olabilir mi?

Olumsuz otomatik düşüncelerde olduğu gibi işlevsel olmayan sayıtlılardaki değişimler de davranışsal denemelerle sınanmalı ve pekiştirilmelidir. Temel işlevsel olmayan sayıtlısına ters gelen davranışlarda bulundurarak bunların sonuçlarının görülmesi sağlanır.




gerekli



gerekli - yayımlanmayacak


Yorum Yap & Fikrini Paylaş

 

Cinsel işlev

Cinsellik, sosyal kurallar, değer yargıları ve tabularla belirlenmiş, biyolojik, psikolojik, sosyal yönleri olan özel bir yaşantı olarak tanımlanabilir.
Biyolojik boyut, temel olarak üremeyi içermektedir. Hayvan türünde neslin devamlılığına hizmet eden cinsel dürtülenmenin güçlülüğü dikkate alındığında biyolojik boyutun anlamı ortaya çıkmaktadır.
Sosyal boyut ise bir yanda iki insanın birlikte oluşu, diğer yanda toplumsal değer yargılarıyla kendini göstermektedir. [...]

Önceki Yazılar

 

Kleptomani (Çalma Hastalığı)

Kişinin kullanmak için veya parasal değeri için gerek duymadığı nesneleri çalmaya yönelik yoğun istek duyması ve bu isteğe tekrar tekrar karşı koyamamasıdır. Hırsızlık girişiminden önce giderek artan bir gerginlik duyar. Hırsızlık girişimi sırasında ise haz alır, doyum bulur veya rahatlama sağlar. Çalma girişimi kızgınlığı gösterme veya intikam alma amacını taşımaz. Bu girişimin kendisine [...]

Sonraki Yazılar

Arşivler
 
Nisan 2012
Pts Sal Çar Per Cum Cts Paz
« Şub    
 1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30