Adem Esen
BİR İNSAN HANGİ LİMANA ULAŞMAK İSTEDİĞİNİ BİLİYORSA, ONUN İÇİN HER RÜZGAR UYGUNDUR.

DIŞA ATIM BOZUKLUKLARI

Şubat 1st 2012 ÇOCUK VE ERGEN PSİKOLOJİSİ

Çocuklar genellikle iki yaş civarında büyük tuvaletlerini, iki-üç yaş dolaylarında da küçük tuvaletlerini kontrol ederler.

Gece Yatağını Islatma Hakkında Bilinmesi Gerekenler

Her gece binlerce çocuk ışıklarını kapatıp uykuya daldıktan sonra yataklarını ıslatır. Öncelikle bilinmesi gereken bunun çok yaygın bir problem olduğudur.

Gece yatağı ıslatmanın tıbbi ismi enürezisdir. Bu, kontrol sağlanması beklenen yaşın üzerinde istemsiz (gece) işemesidir. Çocuklar ve ergen yaş grubunda oldukça yaygındır. Hem çocuklar, hem de aileler için stresli zor bir durumdur. Yatağını ıslatan çocuk için sıklıkla büyük bir utanç kaynağı olan durum, aileler için endişe ve kızgınlık nedenidir. Aileler çocuklarının bunu bilerek, tembelliklerinden mi yaptığını hep merak ederler.

Kimde Olur?

Beş yaşındaki çocukların yaklaşık %20 sinde, 10 yaşındaki çocukların %5’inde, ergenlik çağındaki çocukların %1’inde bu problem devam edebilir. Enüretik çocukların büyük bir kısmı fiziksel ve ruhsal olarak tamamen normaldir. Ancak ne var ki bazı gece yatağını ıslatan çocukların mesaneleri yeterince büyük kapasiteli olmayabilir. Normalde çocuk doğduktan sonra mesane kontrolünde beyin gibi merkezi sinir sisteminin kontrolü etkin hale gelmeye başlar. Bu durum çocuk doğduğunda olan mesanedeki refleks kasılmaları engeller ve zaman içinde mesane kapasitesi artar. Genellikle gece idrar kontrolü, çocuk gündüz idrar kontrolünü öğrendikten sonra olmaktadır. Bazı çocuklarda bu gelişmede bir problem, gecikme enürezise neden olabilir. Ancak bu tip problemi olan çocuklarda sıklıkla gece yatağını ıslatmaya gündüz idrar kaçırma, sık idrara çıkma, sık idrar yolu enfeksiyonları gibi problemlerde eşlik eder. Bu çocukların mesanelerinde olan istenmeyen kasılmaları rahatlatmak için bazı ilaçlar gerekebilir.

Ailede Yatkınlık Olabilir Mi?

Enürezisli çocukların yaklaşık %85’inde ailede bir akrabada da aynı problem vardır. Kardeş veya anne babasından birinde bu problemin görülme olasılığı %50’dir.

Benim Çocuğum Öğrenmişti

Bazen, geceleri kaçırmayan bir çocuk birden yatağını ıslatmaya başlayabilir. Bu sıklıkla çocuğun hayatındaki bir strese bağlıdır. Eve yeni gelen bir bebek, taşınma, boşanma bunun nedeni olabilir.

Bir Problem Olduğunu Gösteren Belirtiler Nelerdir?

Çoğu aile gece yatağını ıslatmanın başka bir hastalık veya fiziksel probleme bağlı olduğunu düşünür. Gerçekte sadece %1 vakada altta yatan başka bir problem vardır.

  • Mesane veya böbrek enfeksiyonları
  • Şeker hastalığı
  • Üriner sistemde herhangi bir defekt

Bu gibi durumları belirlemek için aşağıdaki problemler var ise doktorunuza bildiriniz.

  • İdrar yaparken anormal duraklama, çok ince idrar akımı, devamlı veya idrar sonrası olan damlama
  • Bulanık ya da pembe idrar, iç çamaşırda kan lekeleri
  • Gecenin yanında gündüz de idrarını kaçırma
  • İdrar yaparken yanma, batma
  • Kabızlık

Şüphelenilirse Doktorunuz Neler İsteyebilir?

Doktorunuz herhangi bir problemi atlamamak için sizden idrar örneği isteyecektir. Ayrıca, ultrasonografi ve gerekirse voiding sistogram istenebilir.

Ne Yapabilirim?

Gece yatmadan önce çocuğunuza tuvalete gitme alışkanlığı veriniz. Çok miktarda sıvı alımını (gece yatmadan önce) engelleyiniz. Kafein içeren içecek alımını engelleyiniz. Çocuğunuzdan ıslak çarşaf değiştirilmesi konusunda yardım alınız. Bu ona sorumluluk geliştirmesi konusunda yardımcı olacaktır.

Çocuğunuzu gece uykudan uyandırmanız çok yorucu ve sonuçları çok etkin olmadığı için önermiyoruz.

Çocuğunuzu bunu yenmeyi başarabileceği konusunda cesaretlendiriniz. Ailede daha önceden yatağını ıslatan şu an kuru olan büyüklerin örnek gösterilmesi çocuğunuzu motive edecektir.

İlaçlar İşe Yarar Mı?

Aileler için bu iş can sıkıcı bir hale gelmiş ise doktorunuz, bir takım ilaçlar önerebilir. Bunlar; 

Antidepresanlar: Uyku ve uyanma sürecinde yaptıkları etkilerinin yanı sıra mesanedeki etkileri de önemlidir.

Desmopressin: Gece idrar oluşum miktarını azaltarak etki ederler.

Diğer İlaçlar: Mesanede istenmeyen kasılmalarla karakterize komplike enürezis vakalarında çok başarılıdır.

Ya Hiçbiri İşe Yaramaz İse?

Az sayıda çocuk hiçbir tedaviye yanıt vermez. Sevindiricidir ki, her yıl çocuk büyüdükçe gece yatak ıslatma oranları azalır. Bu durumda bir çocuk ruh sağlığı uzmanından da yardım istenebilir.

DSM – IV TR TANI ÖLÇÜTLERİ

ENÜREZİS

ü      Yatağa yada giysilere yineleyen biçimde idrar kaçırma. (istemsiz yada amaçlı olarak)

ü      En az ardışık 3 ay, haftada 2 kez ortaya çıkan bir sıklıkta olması yada klinik açıdan belirgin bir sıkıntını doğurması yada toplumsal, mesleki(okul) yada önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulma yapması ile belirli olmak üzere bu davranış klinik açıdan önemlidir.

ü      Takvim yaşının en az 5 olması.

ü      Bu davranış sadece bir maddenin yada genel bir tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir.

ENKOPREZİS

ü      İstemsiz yada amaçlı olarak, yineleyen bir biçimde dışkının uygunsuz yerlere yapılması.

ü      En az 3 ay süreyle ayda en az 1 kez böyle bir olayın olması.

ü      Takvim yaşının en az 4 olması

ü      Bu davranış sadece bir maddenin yada genel bir tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir.

Tipleri

Noktürnal: İdrar kaçırmanın sadece gece uyku sırasında olması.

Diürnal: İdrara kaçırmanın uyanık olduğu saatlerde olması.

Noktürnal ve Diürnal iki alt tipin bileşeni.

ENÜREZİS

Enürezis terimi, yunanca idrar yapmak “enourein” sözcüğünden gelmektedir. Tıbbi terminolojide idrar kaçırmayı (yatağı ıslatma) tanımlamak için kullanılmaktadır.

Normal gelişimleri sırasında çocuklar, genellikle 2-3 yaşları arasında mesane kontrolünü kazanmaya başlarlar. Gece kontrolü ise genellikle üçüncü ya da dördüncü yıllar arasında tamamlanmaktadır.

Beş yaşından sonra geceleri yatak ıslatma oluyorsa nokturnal, gündüzleri idrar kaçırma oluyorsa diurnal enürezisten söz edilir. Nokturnal enürezis daha çok erkek çocuklarda, diurnal enürezis ise kız çocuklarda sık görülmektedir. Gün içinde giysilerini ıslatanların yaklaşık 1/3’Ü sıkışma inkontinansdır. Bu çocuklar, tuvalete koşarken veya pantolonunu indirirken idrarlarını kaçırırlar. Genellikle kızlarda olup aşırı mesane spazmı öyküsü veya oyuna dalma söz konusudur.

EN, sorunun başlangıç biçimi ve seyrine göre primer (birincil) ve sekonder (ikincil) olarak iki gruba ayrılır. En az bir yıllık idrar tutma periyodunun olmadığı durumlarda enürezis primer olarak adlandırılır. Primer enürezis için, en az 3 veya 6 aylık kuruluk periyodunun olmadığı durumları koşul kabul edenler de vardır. Tüm enüretiklerin %80-90’ınını oluşturan bu grupta daha çok genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel etmenler sorumlu tutulmuştur. Sekonder enürezis ise en az 1 yıl süren kuru bir periyoddan sonra tekrarlamanın olmasıdır. İkincil EN en sık 5-8 yaşlar arasında görülür ve bu grupta daha çok psikolojik etmenlerin sorunu başlattığı ileri sürülmektedir.

Enüretik epizotların sıklığını tanı kriteri olarak kullananlar da mevcuttur. Haftada 1 epizottan ayda 1 epizoda kadar farklı değerlendirmelerle karşılaşılmaktadır. Örneğin, mahony enürezis kliniği ayda 1-3 epizodu hafif, gecede 1 epizodu sık, devamlı idrar kaçırmayı ileri derecede kabul etmektedir.

Enürezis Nokturna (EN), Amerikan Psikiyatrik Bozuklukların Tanı ve Sınıflandırmasının en son düzenlemesindeki (DSM-IV) tanı ölçütlerine göre; 5 yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni ile olması ve bu durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır. EN, DSM-IV sistemine göre dışa atım bozuklukları arasında sınıflandırılırken, Dünya Sağlık Örgütünün sisteminde (ICD) duygusal ve davranışsal bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmaktadır (burada yaş sınırı 4 yaş olarak belirtilmektedir). Çoğu uyku araştırmacıları bu bozukluğu bir parasomnia olarak ele almaktadır. Ancak daha yaygın olan görüş; bu belirtileri 5 yaşından küçük çocuklarda “gecikmiş ya da sorunlu tuvalet eğitimi” olarak tanımlamaktadır.

Her sabah yatağından ıslak olarak kalkan bir çocuğun duyduğu sıkıntıyı anlamak çok zor değildir. Bu durum aileler tarafından hastalık olarak kabul edilmediği için çocuk devamlı suçlanmakta ve zaman zaman cezaya çarptırılmaktadır. Oysa bu durumdan en fazla çocuk rahatsızdır ve kurtulmak istemektedir. Özellikle yabancı bir evde yatması gerektiği ya da kamp, tatil gibi nedenlerle evden uzak kaldığı durumlarda çocuk çok yoğun utanma duygusu yaşar. Bu nedenle birçok faaliyete katılmak istemeyebilir.

Toplumumuzda gece altını ıslatmanın zamanla geçen normal bir durum olduğuna dair yanlış bir kanaat vardır. Hatta sünnet olunca, ergenlikte ya da askere gidince geçeceğine inanılır. Yaş ilerledikçe bazı vakalarda kendiliğinden düzelmeler görülebilir. Ancak ne zaman olacağını kimsenin bilmediği bu düzelmeyi beklemek çocuğun ruhsal yapısında derin yaralar bırakacağından hatalı bir tutum olur. Gece altını ıslatan çocuğu olan aileler eğer çocukları 5 yaşından büyük ise tedavi yollarını aramalıdırlar. Bu hastalığın tedavisinde oldukça yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır. Tedavide kademeli olarak bazı programlar uygulanmakta ve ilaçlardan da yararlanılmaktadır.

Halk arasında tedavide kullanılan bazı ilaçların kısırlığa neden olabileceği gibi yanlış bir kanaat vardır. Gece alt ıslatma sorunu olan çocuklarda kullanılan ilaçların kısırlık yapması söz konusu değildir. Bu uydurma ve bilimsel dayanağı olmayan bir söylentiden ibarettir.

Enürezis Nokturna’ nın Epidemiyoloji

Enürezisin yaygınlık oranları araştırmalar arasında büyük ölçüde değişmekle birlikte, Büyük Britanya’da 5 yaşındaki çocuklarda %10 (her 10 çocuktan biri), 8 yaşındaki çocuklarda %4 (her 25 çocuktan biri) ve 14 yaşındaki ergenlerde %1 kadardır. EN ülkemizde çocuk psikiyatrisi polikliniklerine yapılan başvuruların en sık nedenleri arasındadır. Ankara da ki çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları bölümlerine getirilen çocuklardaki enürezis oranı %18-21 civarındadır.

Bozukluk düşük sosyoekonomik gruplarda, eğitim düzeyinin düşük olduğu ailelerde ve kurumlarda yaşama gibi psikososyal stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz durumdaki çocuklarda daha sıktır.

Erkek çocuklarda kız çocuklardan daha fazla görülür. Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir.

Yapılan araştırmalar enüreziste ailesel bir yatkınlık olduğu görüşünde birleşmektedir. Enüretik çocukların %70-75’inin birinci dereceden akrabalarında devam eden enürezis veya geçmişte enürezis olduğu  bildirilmektedir. Eğer öykü tek ebeveyne aitse bu risk %40-45’e düşmekte, ailesel öykü yoksa %15’e kadar düşmektedir. 3206 çocuğun incelendiği İskandinavya araştırmasında, anne enüretik ise çocukta EN ortaya çıkma riskinin 5.2 kat, baba enüretik ise aynı olasılığın 7.1 kat arttığı bulunmuştur.

Eşlik eden psikiyatrik sorunlar

Birçok enüretik çocukta psikiyatrik bozukluk olmamakla birlikte, bu çocuklarda psikiyatrik bozukluk olasılığının diğer çocuklardan daha fazla olduğu belirtilmektedir.

EN tanısı alan çocukların benlik saygılarının kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu, sorun düzelince benlik saygısının normale döndüğünü gösteren çok sayıda çalışma vardır.

Ayırıcı Tanı

EN’ nın ayırıcı tanısında idrar yolu enfeksiyonları, ektopik üreterler, epispadias, pubis kırıkları, spina bifida, geniş mesane boyun anomalisi, üriner sistem cerrahisi komplikasyonu (iatrojenik enürezis ) gibi ürolojik sorunlar, hipertiroidizm, diabetes insipitus ve diabetes mellitus gibi endokrinolojik sorunlar, epileptik nöbetler, orak hücreli anemi ve bazı hemoglobin anormallikleri ve alerjik nedenler de akla gelmelidir. İdrar yolu enfeksiyonları özellikle kızlarda EN sebebi olabilmektedir. Bir çalışmada enüretik kızların %24’ünde yalnızca antibiyotik kullanımı ile belirgin bir düzelme saptanmıştır. Bu nedenlerle başvuran her çocuğa rutin idrar tetkiki yapmak gerekir. Enüretiklerin ancak %1’inde radyolojik olarak gösterilebilen bir lezyon saptanmıştır. Bu nedenle, öykü ve muayenede patoloji düşündürmeyen olgulara ileri tetkikler yapılması gereksizdir.

Ayrıca kronik konstipasyonu olan çocuklarda da mesane kapasitesi küçüldüğü için EN ortaya çıkabilir.

Tiyoridazine, tiotiksen, klozapin ve zulpentiksol gibi nöroleptik ilaç kullanan bazı kişilerde enürezis görülebileceği de bildirilmiştir. Bu gibi ilaçları kullananlarda dopamin reseptörlerinin antagonistik aktivitesi ile enürezis arasında bir ilişkinin olduğunu düşünmek mümkündür. Sodyum valproat’ın bir yan etkisi olarak da enürezis tarif edilmiştir.

Prognoz

Unutulmaması gereken nokta, tek başına ilacın enürezisi tedavi etmeyeceğidir. İlaç bırakıldığında genellikle bozukluk tekrarlar ve kullanım sırasında ilaca tolerans da ortaya çıkabilir. EN tanısı alan çocukların spontan remisyon oranları yılda %5-10 civarında bulunmuştur. 15 yıllık bir izlem çalışmasında bu çocukların 10 yaşından sonra davranım bozukluğu ve anksiyete bozukluğu açısından risk altında olduğu saptanmıştır. Bu nedenle EN’ nın erken dönemlerde tedavisi daha da önem kazanmaktadır.

NEDENLERİ

  • Böbrek, sidik torbası ve boşaltım yollarındaki bozukluklar.
  • Bağırsak kurtları.
  • Epilepsi nöbetleri.
  • Omurganın alt taraflarında çatallı diken denilen bir bozukluğun olması

Bu tür çocuklarda uyku derindir. Yukarıda sözü edilen yapısal bozukluklar sonucu derin uykuda sidik torbasının büzücü kasları gevşemekte ya da içten gelen işeme uyarılması çocuğu uyandırmaya yetmemektedir.

Soya çekim.

Kıskançlık. Özellikle küçük kardeşini kıskanması sonucunda bebekliğe dönmek ve O’nun gibi ilgi görmek istemesi. Sevgi ve ilgiyi anne-babanın çocuklarına eşit olarak ayarlayamaması karşısındaki kıskançlık tepkileri.

Anne-baba geçimsizliği

Erken ve baskılı tuvalet eğitimi, çocuğun altını ıslatma durumundan dolayı ayıplanması, hor görülmesi, cezalandırılması, altını ıslatmaması için korkutulması.

Anne-babanın çocuğa sert davranması, şiddetli cezalar vermesi (dayak, azarlama, bazı isteklerden mahrum etme, odaya kapatma vs.) veya gereken ilgi, sevginin verilmemesi.

Çocuklarda derin, dalgın uyku ve korkulu rüyalar. Çocuğun psikolojik ve sosyal özürlerine karşı tepki göstermesi. (Örneğin; Çevreden bazı çocukların görünürdeki bazı kusur ve davranışları alay konusu edilir). Çocuk buna karşı altını ıslatma biçiminde tepki gösterebilir.

Altını ıslatma ya organsal ya da ruhsal bir nedene dayanır. Böbrek, bağırsak bozuklukları ve ağır uyku, organsal nedenlerdendir.

Ruhsal nedenler ise oldukça karmaşık ve çeşitlidirler. Altını ıslatma, duyulan bir kaygının dolaylı anlatımı: anneye babaya karşı duyulan öfkenin, kinin bilinç dışı yolla dışa vuruşu cinsel karmaşaların çözümü amacıyla başvurulan bilinçsiz bir savunma mekanizması ve heyecansal olgunluk yetersizliğinin bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.

Enürezisin doğası nedeniyle psikodinamik nedenlerle ilgili yorumlar da yapılmıştır. Bu varsayımlar, genellikle olgu sunularından ya da kuramsal bilgilerden çıkmaktadır. Kardeş doğumu ile başlayan ikincil enürezis, bir regresyon belirtisi olabilmekte, bazen enürezis, kardeşe duyulan saldırgan duyguların ifadesi, bazen de aşırı temiz, titiz, düzenli bir annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepki niteliği taşıyabilmektedir. Ailede ölümler, ayrılıklar, geçimsizlik, hastalılar ya da okulda başarısızlıklar gibi yaşam olaylarının yaratacağı anksiyete enürezis ile ifade edilebilir. Ailenin aşırı koruyucu ve hoşgörülü tutumu ile çocukta bebeksi kalma eğilimi, enürezis belirtisi ile kendini gösterebilir.

Enürezis, sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan aile içinde yeterli duygusal etkileşimden yoksun, nörotik ve uyumsuz çocuklarda daha çok rastlanır. Çeşitli ruhsal etkenler oluşunda başlıca neden olarak sayılabilir. Yaptığımız incelemeler, alt ıslatma sorunuyla çocuğun duygusal dünyası arasında yakın bir ilişki olduğunu ortaya koymaktadır.

Yapılan araştırmalar, enüreziste ailesel bir yatkınlık olduğu görüşünde birleşmektedir. Enüretik çocukların %75′inin birinci dereceden akrabalarında devam eden ya da geçmişte enürezis bulunduğu bildirilmiştir.

Özetle;

A-Fiziksel Olarak

  • Genetik yatkınlık,   
  • Sinir kas kontrolünün gecikmesi, 
  • İdrar yollarında enfeksiyon, idrar kesesinde tonus azlığı
  • Çok derin uyku yaratacak aşırı yorgunluk,
  • Fazla sulu ve tuzlu yemek yeme,
  • Ayakların ve bel kısmının aşırı üşümesi gibi nedenlerden kaynaklanabilir.

B – Psikolojik Olarak;

  • Yeni bir kardeşin doğması, okula başlama, okul değiştirme, sevilen birinin kaybı gibi stres faktörlerine karşı hayatın eski dönemlerine geri dönme isteği,
  • Erken ve baskılı tuvalet eğitimi (Aşırı titizlik ve sabırsız davranma )
  • Gün içinde korku yaşanması,
  • Derin uyuma,
  • Ruhsal zorlama, aşırı baskı ve üzüntü yaşanması,
  • Anne babanın ayrılması, aile ilişkilerinde bozukluklar, evde huzursuzluk gibi ailevi faktörler,
  • Ailenin aşırı koruyucu ve hoşgörülü tutumu ile çocukta bebeksi kalma eğilimi,
  • İlgi çekmek ve öç alma isteği,
  • Okul korkusu gibi nedenlerden kaynaklanabilir.

EN’ in nedenlerini belirlemek güçtür. Etiyolojide birçok varsayım ileri sürülmektedir.

Mesane fizyoloji ile ilgili sorunlar:

2 yaşındaki bir çocuğun mesanesinin gerçek hacmi henüz oldukça küçüktür. Ancak 4 yaşındaki bir çocukta mesane, gece boşalmayacak kadar yeterli genişlemeye erişir. 5 yaşındaki bir çocuk ise refleks olmaktan çok, istemli olarak idrar yapma yeteneğini kazanır ve idrarını istemli olarak durdurması mümkündür. Enüretik çocukların ise işlevsel mesane kapasitesinin daha düşük olduğu, internal sfinkterin tam olarak işlev görmesinin en geç 6 yaşında tamamlanmasına karşın enüretiklerde bu sürenin uzadığı bildirilmiştir.

Enüretik çocukların gerçek mesane kapasiteleri, anestezi ile mesane kontraksiyonları ortadan kaldırıldığında normaldir. Fakat uyanıklık sırasında mesane, gerçekten dolu olmadan kasılmaya başlar. Yani mesane tam dolmadan, boşalma ihtiyacı ile ilgili işaretler gönderir. Bundan dolayı, enüretik çocuklar gündüz sık fakat küçük miktarlarda idrar yaparlar. Aynı kasılmalar gece uykusu sırasında da olur ve belki de daha kuvvetlidir. Bazen de çocuğun eksternal üretral sfinkterinin gücü normalden azdır. Bu durumda gece mesane kasılır ve internal sfinkter gevşerse, çocuk ancak eksternal sfinkteri uyarıldığında ve yeterli bir güç ile kasıldığında kuru kalabilir.

Uyku çalışmaları:

Uyku evreleri ve enürezis arasındaki ilişkiyi araştıran ilk çalışmalarda, enürezisin derin uykuda ortaya çıktığı ve rüya eşdeğeri olduğu ileri sürülmüştür. Daha yeni çalışmalarda ise enürezise uyanıklık sinyallerinin öncelik ettiği, delta uykusundan köken aldığı ve uyanma ile ilgili bir bozukluk olduğu vurgulanarak, her uyku döneminde görülebildiği gösterilmiştir.

Enüretik çocukların ileri derecede derin uykuları olduğuna inanılmakla birlikte, uyku elektroensefalografisi çalışmaları, bunlarda derin uykunun temel yapısı ile herhangi bir anormalliğin olmadığını göstermiştir. Ancak, derin uykudan hafif uykuya veya uyanıklığa doğru vijilansın arttığı durumlarda enürezisin olduğunu düşündüren bulgular vardır. Ebeveynler, problemin daha çok çocuğun derin uykusundan dolayı olduğuna inanırlar. Bu algılama muhtemelen, ebeveynlerin çocuğu idrar yaptırmak için kaldırmaktaki güçlüklerinden ileri gelmektedir. Fakat enüretik olmayan çocukların geceleri uyandırılmaları da aynı derece de güçtür. Birçok araştırmacı, enürezisin gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olduğunu bildirmektedir.

Gelişimsel sorunlar:

Enüretik çocuklarda hem motor hem de dil gelişiminde gecikme olduğu saptanmıştır. Bir çalışmada EN dışında herhangi bir sorunu olmayan 35 çocukta kronolojik yaşa göre kemik yaşındaki gecikme, kontrol grubundan fazla bulunmuştur. Uzunlamasına yapılan bir alan araştırmasında EN tanısı alan çocuklarda kontrol grubuna göre iki kat daha fazla oranda gelişimsel gecikme saptanmıştır. Bir araştırmada enüretik çocuklarda pubertenin de geciktiği bulunmuştur. Birçok enüretik çocukta saptanan koordinasyon sorunları gibi silik nörolojik belirtiler de gelişimsel sorunların başka bir göstergesidir.

Enürezis için meme ile beslenmenin ve ilk doğan çocuk olmanın koruyucu faktörler olduğu ileri sürülmektedir.

 

Hormonal etkenler:

Erişkinlerde gündüz, geceye oranla 2-3 kat daha fazla idrar üretilir. 3 yaşından sonraki çocuklarda geceleri antidiüretik hormon (ADH) salınımları nedeniyle bu durum yetişkinlerden farklı değildir. Enüretiklerde gece ADH salınımlarının devam ettiği ve ADH’ unun sirkadiyen ritmindeki anormal değişikliklerin enürezise yol açtığı konusu da ileri sürülmektedir. Enüretik çocuklarda nonenüretiklere göre sabah ADH seviyeleri daha düşük bulunmuştur. Ayrıca atrial natriüretik peptid, enüretiklerin bir kısmında düşük olarak bulunmuştur.

Psikososyal Etkenler:

Tuvalet eğitimi:

Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın uygunsuz veya kayıtsız tutumları EN’ ya zemin hazırlayabilir. Gelişimsel açıdan bebeğin sfinkter tonusunu denetlemesinin olanaksız olduğu bir dönemde tuvalet eğitimine başlanması inatlaşmalara neden olabilir. Bu, genellikle titiz ve düzenli bir annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepkisidir. Tuvalet eğitimine, çocuğun sfinkterleri üzerindeki denetimini kazanmaya başladığı 1,5 yaş civarında başlanması daha uygun olur. Bu dönemde çocuk tuvalete uygun aralıklarla götürülür ve tuvaletini uygun yere yapması desteklenir. Gündüzleri bezlenmeyen çocuk, tuvaleti dışında idrar yaptığında bu sorunun üzerinde pek durulmamalı, daha çok önceki “başarıları” hatırlatılarak uygun davranışları pekiştirilmelidir. Çocuk tuvaletini söylemeye başlar başlamaz artık geceleri de bezsiz yatırılabilir. Tuvalet eğitimine 2,5 yaşından sonra başlanması da EN için zemin hazırlayabilir. Uzun süre bez kullanılması çocuğun sfinkter denetimini öğrenmesini geciktirebilir.

Zorlu yaşam olayları:

Aile düzenindeki önemli değişiklikler ve kayıplar gibi zorlu yaşam olayları, özellikle sekonder EN’ da nedensel açıdan önem taşır. Ailede ölümler, ayrılıklar, boşanma, geçimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar gibi yaşam olaylarının yaratacağı anksiyete enürezis ile ifade edilebilir.

ÖNLEMLER

v     Altını ıslatma bedensel bozukluklardan ileri geliyorsa, çocuk tıbbi muayenelerden geçirilip, tedavi yoluna gidilmelidir.

v     Gece işemesi genellikle uykunun ilk saatlerinde olur. Özellikle çocuğun 7 yaşından önce gecede 1-2 kez tuvalete kaldırılması yararlı olabilir. Genellikle hangi saatlerde altını ıslattığı tespit edilmeli ve o saatlerde tuvalete götürülmelidir.

v     Akşam yemeklerinde ve gece yatmadan önce çocuğa sıvı gıdalar verilmemeli. Her gece yatmadan önce tuvalete gitmesi sağlanmalıdır.

v     Akşam yemekleri fazla ağır olmamalıdır. Sindirimi güç olan yiyecekler çocuğun uyku düzenini bozar. Rüya ile karışık olan bu düzensiz uyku içinde de çocuk altını ıslatabilir.

v     Altını ıslatan çocuğun yatağı mutlaka her zaman temiz olmalı, her defasında değiştirilmeli, yatağı ve çarşafı korumak için altına muşamba vs. konulmamalıdır.

v     Çocuk her gece yatağına sevgi ve sevecenlik ile götürülmeli, yatağının temiz olduğu çocuğa belli edilmeli, ancak açıkça söylenmemelidir.

v     Altını ıslatmadığı günler sayılarak ve ödüllendirilerek takvim tutma yöntemi ile kuru kalkmaya özendirilmelidir.

v     Alınan tüm önlemlere karşın yine altını ıslatmaya devam ederse, durum ne olursa olsun çocuğun temizliği söylentisiz yapılmalıdır.

v     Altını ıslatmanın cezalarla, korkutmalarla giderilmesi mümkün değildir. Bu önlemler aksine olumsuz sonuçlar yaratır.

TEDAVİ:

 Enüresis bir çok nedenle, ve değişik psikodinamik etkenlerle ortaya çıkan bir belirti olduğu için, tedavisinde değişik yöntemler kullanılmaktadır. Hangi yönteme en iyi cevap alınabileceği önceden kestirilemez. Bu nedenle bir kaç yöntemin birlikte uygulanması daha yararlı görülmektedir.

Gece altını ve yatağını ıslatan çocuklara anne ve babaların alacakları ilk tedbir: bu çocukları bu alanda uzman bir hekime göstermektir.

Enürezisin organik, biyolojik bir nedeni olmadığı anlaşıldıktan, psikolojik olduğuna karar verildikten sonra, tedavi başlar.

Enürezisin tedavisinde uygulanan yöntemler:

1. Aileye danışmanlık veya aile tedavisi:

Çocuğun işemesine karşın ailenin duygu, düşünce ve davranışları incelenmelidir. Örneğin, öfke, utanç, usanç, duyabilirler ve çocuğu cezalandırırlar, utandırır, kardeşleri, arkadaşlarıyla kıyaslayabilirler. Bazı aileler tam tersine enürezisi destekler bir tutum içinde girebilirler. Çocuğu bezler ve sabahleyin bezini değiştirirken, öper ve severler. Her iki tutumun da zararlı olduğu, cezanın da sevecenlikle ödüllendirilmenin de doğru olmayacağı açıklanmalıdır.

2. Davranış tedavisi:

Dış yayınlarda idrar alarmı denilen bir yöntemden, yararlanıldığı ve iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Yatak ıslanır ıslanmaz, bir zil çalmakta ve çocuk uyanarak tuvalete gitmektedir. İdrar kesesinin tonusunu ve kapasitesini artırmak için, çocuğa çişi geldiği zaman, bir süre tutması öğretilir ve bir süre, giderek artırılır. Bunun yanı sıra bir takvim tutması, her güne kuru ya da ıslak kalktığına göre bir işaret koyması istenmektedir. Yazma bilmeyenler, güneş, yağmur resmi ile bilenler, yazı ile belirtebilirler. Bu işaret, kesinlikle çocuğun kendisi tarafından konulmalıdır. Haftalık kontrollerde güneşler, yani kuru günler çoksa kendisi ile onun istediği bir oyunu oynamakla ödüllendirilmektedir. Ödülün niteliği çocuğun kişiliğine, yaşına, sosyo-kültürel düzeyine uygun olmalıdır.

3. Psikoterapi:

4. İlaçlar:

Çocuğun altını ıslatmasını azaltan bazı ilaçlar vardır. Uyku ve derinliklerini azaltan ve sidik torbasına büzücü etki yapan bu ilaçların 4-6 hafta arasında uygulanması, gece işemelerinin %70-80′inde etkili olmaktadır. İlaç, bırakıldıktan sonra, kazanılan alışkanlık, bozulmamaktadır.

Altlarını, ıslatan küçük çocukların uykularının da dikkatle takip edilmesi ve iyice incelenmesi, tedbir almada faydalı olur. Bazı çocuklar, çok derin uyurlar. İhtiyaç anında uyanamadıkları için, altlarını ıslatırlar. Bazı çocuklar ise fena ve korkunç rüyalar gördükleri için sakin sakin uyuyamazlar; uykuları esnasında gördükleri rüyalar, dolayısıyla altlarını ve yataklarını ıslatırlar.

Bu çocuklardan derin uykulu olanlara kaşı alınacak tedbirler; onları gündüz uykusuna alıştırmak olmalıdır. Bu takdirde, bu çocukların gece uykuları biraz daha sığ ve hafif olur; ihtiyaç anında daha kolay uyanabilirler.

Yataklarını ıslatan çocukların, geceler; iyice örtünmeleri, bellerini açıp, üşütmemeleri için iyice sarmaları ve gece kıyafetlerinin düzgün olması; ailenin devamlı suretle gözeteceği tedbirlerden biridir.

Kafein, idrarı artıran bir ilaçtır. Enüretik çocuğa her ihtimale karşı kola türü içecekler ile çay ve kahve vermemek yerinde olur.

Sık sık tekrarlanan her davranış, kolaylıkla alışkanlık olabilir. Enürezis için de aynı şey geçerlidir. Bu nedenle de öğrenilmiş davranış kalıplarını yıkan teknikler yardımcı olabilir. Yatma zamanı ve uyum alışkanlıklarının herhangi birini, (yatağın pozisyonu, yatak kıyafetleri vb ) değiştirmek yararlı olabilir.

Mesane eğitimi başlatılarak, çocuk, ana-babanın kontrolü altında belirli saatlerde idrar yapmaya alıştırılabilir.

Annenin psiko-pedagojik açıdan eğitilmesi ve yönlendirilmesi de çocuğun alt ıslatma sorununu ortadan kaldırmaya yardımcı olur.

Özellikle 7 yaşından önce çocuğun gecede 2 kez çişe tutulması yararlı olabilir. Çocuklarda tuvalet eğitimin de taklit olayı da etkili olabilir. Kız çocuğun anneyi izlemesi, erkek çocuğunda babayı izlemesi ve tuvaleti ne şekilde kullandığını görmesi lazımdır.

Genellikle çocuklara tuvalet eğitimi başladıktan sonra gece yatarken altına bez takılır. Bu yanlış bir tutumdur. Çünkü çocukta gündüzleri altını ıslatmanın yasak olmakla birlikte geceleri bezini ıslatabileceği izlenimini uyandırır. Mesane kontrol kaybı ancak zaman zaman olur ve buna çoğu zaman duygusal gerginlikler yol açar. Bazı durumlarda da altına ve yatağını ıslatma, mesane belirli bir gerilim düzeyine geldiğinde bile uyanamama sonucunu doğuran, soydan gelen bir özelliğe bağlıdır. Bu nedenle pek çok ailede çocukluk sırasında sık görülen yatak ıslatma durumu bir süre sonra kendiliğinden kaybolur.

Kısaca özetleyecek olursak, alt ıslatma sorunu çocuktaki idrar kesesinin olgunlaşması ya da ruhsal zorlanmanın ortadan kalkmasıyla kendiliğinden kaybolur. Enürezisin devamı halinde ise organik nedenlerin araştırılması, uyku derinliğinin azaltılması ve duygusal bozuklukların önlenmesi gerekir.

Görüşme sırasında çocuğun yakınmasını utanmadan ve suçlanmadan söyleyebilmesi için fırsat yaratılmalıdır. Görüşmeci “Ben burada genellikle uykusu ile ilgili sorunları olan çocukları görüyorum; örneğin bazı çocukların uykusu o kadar derin ki, gece su içmek ya da tuvalete gitmek için bile kolay kolay uyanamıyorlar” gibi bir yaklaşım çocuğu rahatlatabilir. Hekim idrar kaçırmanın istemsiz bir davranış olarak değerlendirileceğini çocuğa aktarmalıdır. Çocuğun sorununu sahiplenmesi ve tedavide etkin rol alması sağlanmalıdır.

5–6 yaşından önce tedaviye başlamak nadirdir. Bu yaşlardan küçük enüretik çocuğu olan ebeveynlere problemlerine çözüm bulmak için danışmanlık yapılır. Fakat 6 yaşından büyük olanlara daha aktif yardıma ihtiyaç duyarlar.

Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. EN tedavisinde çeşitli tekniklerden birkaçının birlikte kullanılması önerilir. İlaç tedavisine ancak zorunlu durumlarda başvurulmalıdır. Tedavide çeşitli tekniklerin birlikte kullanılması şeklinde çok yönlü yaklaşımlardan söz edilmektedir. Bu teknikler şunlardır:

 

 

Motivasyon Teknikleri

Kayıt tutma ve ödüllendirme: Enürezis tedavisinde takvim tutma ve ödüllendirme teknikleri de hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir. Çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler. Yazma bilmeyenler güneş, yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler. Bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından konulmalıdır. Haftalık kontrollerde kuru günler çoksa ödüllendirilir (çocukla onun istediği bir oyun oynamak vs.). Duygusal içerikli ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma vs.), somut ödüllerde (oyuncak, yiyecek vs.) daha etkilidir.

Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma: Akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (çay, kola, karpuz vs.) kısıtlanması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. Sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk çocuğa verilmeli, konunun yeni bir inatlaşma odağı haline gelmesi engellenmelidir.

Çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini koşullandırmalıdır.

Çocuklar uyuduktan 1–1,5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanırsa sıvı kısıtlamasının başarısı artar. Çocuğun gece tam olarak uyandırılması gerekir. Yarı uyur tarzda idrarının yaptırılması, uykuda idrarını yapmasını pekiştirir.

Mesane Jimnastiği

Mesane Eğitim Eksersizleri: İşeme sıklığı ve atılan idrar miktarı birkaç gün izlenerek bir bazal elde edilir. Bunun için çocuğun, küçük bir plastik kaba idrarını yapması ve ailesinin bunu iki üç gün süreyle ölçmesi ve sıklığını kayıt etmesi istenir.

İdrar yapma sıklığı günde 5 ile 7 defadan fazlaysa ve idrar volümü her yaş için 30 cc den daha az ise fonksiyonel mesane kapasitesi düşünülür ve bunu artırmaya çalışılır. Her gün belli zamanda, genellikle sabahları veya okuldan sonra, çocuğun fazla miktarda sıvı içmesi (500 cc kadar) ve idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir. Atılan volüm haftada birkaç defa ölçülür. Amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır. Bu yöntem tek başına veya sfinkter eğitim eksersizleri ile birlikte %30 ile %35 çocukta başarılıdır.

Sfinkter Eğitim Eksersizleri: Çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir. Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunü artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar. Bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların uygulayabildikleri anlaşılmıştır.

Koşullandırma (Alarm cihazı) Yukarıda belirtilen teknikler ile sonlanmayan enüreziste tedavi planının diğer fazı olan koşullandırmaya geçilir. Zeka özürlü çocuklar ile yukarıdaki önerileri herhangi bir şekilde takip edemeyen çocuklarda da tedaviye bu fazda başlanır. Koşullandırma eğitiminde çocuğun az miktarda idrar yapmasıyla bile etkin duruma geçen alarmlar yer alır. Enürezisin tedavisinde koşullandırma teknikleri 1904’ de Pfaundler ile başlamıştır. 1938 de Mowrer ve Mowrer’in zil ve pedten oluşan cihazı kullanmaya başlamasından sonra çeşitli tipteki enürezis alarmları koşullandırma tekniğinin bir kısmı olarak kullanılmaya başlamış ve yüksek oranlarda iyileşme sağlanmıştır. Cihaz pamuklu bir örtüyle ayrılmış iki tane metal levha, düşük voltajlı bir devreyi sağlayan bir pil, bir anahtar ve bir zilden oluşur. Yatak yapıldığında metal levhalar çocuğun pelvisini rahatsız etmeyecek şekilde yerleştirilir. Çocuk idrarını yapmaya başladığında pamuklu örtü ıslanarak devreyi tamamlar ve zil çalar. Çocuk uyanır, anahtarı kapatır ve mesanesini boşaltmak için kalkar. Bu sırada yatak yeniden yapılır ve çocuk yatağına geri gelmeden önce metal levhaların arasına kuru olan pamuklu yeni bir örtü konur. Alarm yöntemi ile koşullandırmanın psikoterapi gibi diğer tedavi modalitelerine göre üstünlüğünü gösteren çalışmalar vardır. Bugün bazı araştırıcılar alarm yöntemini enürezis nokturna için standart davranış tedavisi olarak kabul ederler. Ancak enürezis ile somnanbulizm ve gece korkuları gibi parasomnialar arasındaki benzerlikten dolayı alarmın gürültüsü bu tür bozuklukları presipite edebilir. Bu nedenle diğer parasomnia öyküsü olan çocuklarda alarmlar son derece dikkatli kullanılmalıdır. Bir ay içinde %75-86 oranında etkili olduğu bildirilen bu yöntemin bir sakıncası da aileleri uzun süre meşgul etmesidir. Alarm cihazı, tedavi bırakıldıktan sonra da %56 ile en yüksek oranda kalıcılığı olan tedavi seçeneği olarak değerlendirilmiştir. Tedavinin tamamlanması için en az 2 ay gereklidir.

İlaç Tedavisi: Genellikle ilaç tedavisine; davranış terapilerini bir ay süreyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuç alınmamış vakalarda başlanır. İlaçların en çok altı ay süre ile kullanılması önerilmektedir. İlaçlar kesildikten sonra enürezisin iyileşmesi veya tekrarlamasıyla ilgili farklı sonuçlar bildirilmektedir. Birçok çocuğun ilaçlar ile başlangıçta hızlı düzeldiği ve üçte birinde tam iyilik olduğu belirtilmektedir. İlaçlar, çocuk kuru kalmayı çok istiyorsa ya da tatile veya bir yakınının yanına gidecekse kullanılmalıdır.

ENKOPREZİS

Dört yaş üzeri çocuklarda dışkının giysilerine ya da uygunsuz herhangi bir yere kaçırılmasıdır. DSM-IV tanı ölçütlerine göre konstipasyonlu ve konstipasyonsuz olarak iki tipi tanımlanmıştır.

Sıklık

Batı kültüründe 4 yaşındaki çocukların %95’inin, 5 yaşında ise %99’unun dışkı kontrolünü kazandığı kabul edilmektedir. Enkoprezis 7 yaşında %1.5, 10-11 yaşlar arasında %0.8 olarak bildirilmektedir.

Ayırıcı tanı ve eşlik eden bozukluklar

DEHB; karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğu ile enürezis ve mastürbasyon enkoprezise eşlik edebilmektedir. Enkoprezise eşlik eden hiperaktivite oranı %23.4 olarak bildirilmektedir. Enkoprezisi olan çocuklarda bozukluğa bağlı sosyal etkinliklerden kaçınma, özgüvende azalma gibi sorunların yanı sıra, bulaştırdıkları çamaşırlarını saklama gibi davranışlarda gelişebilmektedir.

Çocuğun kakasını tutma ve bırakma işlevini kontrol edebileceği yaşa gelmiş olmasına karşın, istemli ya da istem dışı olarak kakasını uygun olmayan yerlere bırakma ile belirlenen bir bozukluktur. Çocuk, hiç kontrol geliştirmemişse, birincil enkoprezis; en az bir yıl kontrol edebildikten sonra, kakasını kaçırma başlamışsa, ikincil enkoprezis denir. Genellikle gündüz uyanıkken daha sık olur.

İkincil enkoprezis, 4-8 yaşları arasında başlar. Ülkemizde oldukça sık görülen bir bozukluktur. Erkeklerde kızlardan üç defa daha sık görülmektedir.

Enkoprezis tanısının konulabilmesi için, istemsiz ya da amaçlı olarak, yineleyen bir biçimde dışkının uygunsuz yerlere yapılması en ez 3 ay süreyle, ya da en az bir kez böyle bir olayın olması. Takvim yaşının en az 4 olması veya eşdeğer bir gelişim düzeyinde olması göz önüne alınmıştır.

Enkopretikler dışkılarını tutanlarla, kaçıranlar olarak ikiye ayrılabilir. Dışkılarını tutan enkopretikler, aşırı miktarda dışkı biriktirir, sonra birdenbire boşaltırlar; kaçıranlarsa, altlarını kontrol dışı olarak kirletirler.
NEDENLERİ:

Söz konusu bozukluk, değişik şekillerde ortaya çıkmaktadır. Yetersiz tuvalet eğitimi verilmemesi ya da bu eğitime yeterli yanıt alınamaması şeklinde olabilir. Bu durumda bağırsak kontrolü hiç kazanılmamıştır. İkinci şekilde ise ruhsal bir bozukluğa bağlı olarak, fizyolojik bağırsak kontrolü anormal olmasına karşı bir isteksizlik, direnç ve başarısızlık vardır. Fizyolojik olarak dışkıyı tutamamanın sonucu ortaya çıkan son durumda ise, bağırsak içeriğinin birikmesine bağlı olarak kaçırma ve uygunsuz yerlere dışkılama, görülebilir.

Enkoprezisin ortaya çıkışında barsak işlevlerinde yapısal bir bozukluk olabileceği gibi, tuvalet eğitiminin yanlış verilmesi ve psiko-dinamik etkenler etkili olmaktadır. Tuvalet eğitimine erken başlanılan çocuklarda enkoprezis görülebilmektedir. Çünkü yeterli kas gelişimi olmadığı için bu durumu çocuk engelleyemez. Ayrıca aşırı disiplin uygulayan anneye karşı, bir tepki şeklinde de ortaya çıkabilmektedir.

Başka türlü dışa vuramadığı saldırganlık duygularını bu yolla ifade ediyor olabilir.

Yeni bir kardeşin doğumu, anneden ayrılık, korkutucu olaylar hastaneye yatış, anaokuluna gidiş gibi tedirgin edici durumlar, çocukta bir gerilemeye yol açar. Bu çocukların, annelerinin, temizlik ve titizliğe önem verişleri ve cezalandırıcı tutumları özellikle dışkılamada belirgindir. Dışkıların çocuğun annesiyle arasındaki bozuk ilişkiyi gösteren bir durum olarak da değerlendirilebilir.

Fizyolojik etkenler: Sfinkter kontrol bozuklukları, sıvı ya da yarı sıvı durumundaki dışkının kaçırılmasına yol açan kabızlık, psikojenik megakolon, tuvalet eğitiminin verilmemesi veya tamamlanmaması, DEHB nedeniyle tuvalet alışkanlığının gelişmemiş olması ve depresyon sayılabilir.

İlişkisel etkenler: Ebeveynden kaynaklananlar: babanın uzaklığı, annenin ise nevrotik özellikleridir. Özellikle annenin tuvalet eğitimindeki ya aşırı katı tutumu ya da aşırı gevşek ve aldırmaz tutumu örnek verilebilir. Çocuktan kaynaklananlar: nörolojik, bilişsel ve fiziksel gelişme gerilikleri, tuvalet ve tuvalete gitme ile ilgili mantık dışı fantezi ve korkular ile çocuğun genel olarak inatçı tutumu içinde tuvalet eğitiminde de direnmesidir.

Çevresel etkenler: Aile içi bozuk etkileşim, anne-çocuk ilişkilerindeki bozukluklar ve aile dışı diğer çevresel etkenler ayılabilir. Aile dışı çevresel etkenlerden ise çocuğun ya da birincil bakım veren kişinin önemli hastalıkları, çocuğun stres olarak algılayabileceği önemli değişiklikler ile çocuk ve aileyi etkileyen önemli yaşam olayları sayılabilir.

Organik nedenler: Anal ya da rektal dışa atım dinamiklerindeki bozukluklar sayılmaktadır. Bu başlık altında, rektal ya da anal bölge stenozları, düz kas hastalığı, anal fissür, rektal prolapsus, konjenital aganglionik megakolon, gastrointestinal enfeksiyonlar, spina bifida ve endokrin nedenlerdir.
Enkoprezis, çocuğu utandıran, benlik saygısını zedeleyen, sosyal yaşamını, arkadaş, aile ilişkilerini bozan bir belirti olduğundan tedavi büyük önem taşır.

Çocuk, hangi nedenle olursa olsun, altını pisletmeye başlarsa, bunun bir alışkanlık haline gelme olasılığı, vardır. Bu duruma sert tepki göstermek, sorunu artırır ve bir kısır döngüye neden olur. Bununla birlikte, ilk evrelerde sadece sorunun kaynağındaki fiziksel nedeni, tedavi etmek yeterli olabilir. Altını pisletmeyi sürdüren çocuklar için izlenebilecek bazı öneriler aşağıda verilmiştir.

Okul durumuna göre, sabahçı ise öğleden sonra, öğlenci ise sabahleyin kakası gelsin gelmesin tuvalete oturması ve kakasını yapıncaya kadar beklemesi, gerekirse bunu günde bir kaç tekrarlaması; ancak kakasını yapmamışsa, başka bir şey (oyun, ders, yemek gibi) yapmaması istenir. Bir hafta–10 günlük takvim tutup, her günkü durumu not etmesi ve tekrar etmesi istenir. Dışkısını tutabildiği günlerin sayısı artmışsa, kendisi ile oyun oynanır. Uygun biçimlerde ödüllendirilir.

Çok lifli diyet veya yumuşatıcı ilaçlar kullanılarak çocuğun bağırsaklarını mümkün olduğu kadar boşalttığından emin olun. Kabızlık çeken veya bağırsakları çok dolu olan bir çocuğun bu sorunu aşması zordur. Altını pisleten çocuklar, kirli iç çamaşırını temizlemelidir. Bu bir, ceza olmayıp, sorunun daha çok farkına varmalarına ve bundan kurtulmak için daha istekli olmalarına yardımcı olmanın bir aracıdır. Altını pisleten çocuklar, temizleme işini sıkıcı buldukları için konuya duyarlı olmayı öğrenirler.

Başarının fazlasıyla ödüllendirilmesi, altını pisleten çocuklarda kolayca gelişen, güvensizlik ve başarısızlık duygularını engellemede yardımcı olacaktır.

Tıbbi müdahale, uygun bir rejim ile birlikte dışkının kontrolü için lavman, laksatif ve fitil kullanarak, feçes ile doğrudan fiziksel kontrolü sağlamaya çalışılır.

Çocukları, küçük yaşlarından itibaren, temizliğe alıştırmak ve bu işi ölçülü ve planlı bir şekilde yapmak, çocuğun karakterine ters bir istikamet vermemek için büyük bir sabırla çalışmak, çocuğun özelliklerine göre en doğru tedbirleri almaya dikkat etmek gerekir.

Altını pisletme 4 yaşından sonra her çocuk için çok ürkütücü bir sorundur ve ciddi olabilecek duygusal sonuçlarının önlenmesi için etkin bir tedavi gerektirir. Tedavi sağlanmazsa, kolaylıkla psikolojik sarsıntıya yol açabilir. Bu nedenle bir uzmanın yardımına başvurmakta gecikmemelidir.

TUVALET EĞİTİMİ

Normal gelişen çocuk 12.ayda büyük, 18. ay dolaylarında da küçük tuvaletini söylemeye başlar. Bir kısmı ergenlik dönemine değin geceleri, bazen gündüzleri de altını ıslatmayı sürdürebilir.

Çocukta tuvalet eğitiminde sabırlı olmak gerekir.

1-     Çocuğun hangi saatlerde kirlettiği çok iyi gözlenmeli ve hem o saatlerde hem de yemeklerden sonra tuvalete oturtulmalıdır.

2-     Çocuk tuvalete rahatlıkla ulaşabilmelidir. Çocuğa tuvalete gitmesi için direktifler verilmelidir.

3-     Giysilerini nasıl indirip kaldıracağı öğretilmelidir. Kolay giyip çıkarabileceği türden olmalıdır.

4-     Tuvalette gösterdiği her başarıdan sonra ödüllendirilmelidir.

5-     Çocuğa nasıl temizleneceği öğretilmeli, elleri her tuvalet sonrası yıkatılmalıdır.

6-     Gece kazalarını önlemek için 1 veya 2 kez tuvalete kaldırılmalıdır.

Tuvalet ve temizlik eğitimi neşeli bir oyuna dönüştürülerek verilmelidir. Her yaptığı işlem hakkında mutlaka konuşulmalıdır. Örneğin “Şimdi ellerimizi ıslatalım, şimdi sabunlayalım, şimdi de havluya kurulayalım” gibi.




gerekli



gerekli - yayımlanmayacak


Yorum Yap & Fikrini Paylaş

GİRİŞ

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu aşırı hareketlilik, dikkat sorunları ve istekleri erteleyememe(dürtüsellik) belirtileriyle ortaya çıkan bir psikiyatrik bozukluktur.

Bu belirtilerin 7 yaşından önceden beri bulunması, normal bir kişide görülenden çok daha şiddetli düzeyde görülmesi gerekir. Yani aşırı hareketlilik, dikkat dağınıklığı ve isteklerini erteleyememe belirtileri kişinin günlük yaşamını etkileyecek boyutta olmamalıdır.

Öğretmenler ve aileler genellikle şu şekilde tarif ederler.

‘’ [...]

Önceki Yazılar

Kleptomani (Çalma Hastalığı)

Kişinin kullanmak için veya parasal değeri için gerek duymadığı nesneleri çalmaya yönelik yoğun istek duyması ve bu isteğe tekrar tekrar karşı koyamamasıdır. Hırsızlık girişiminden önce giderek artan bir gerginlik duyar. Hırsızlık girişimi sırasında ise haz alır, doyum bulur veya rahatlama sağlar. Çalma girişimi kızgınlığı gösterme veya intikam alma amacını taşımaz. Bu girişimin kendisine [...]

Sonraki Yazılar

Arşivler
 
Şubat 2012
Pts Sal Çar Per Cum Cts Paz
« Oca   Nis »
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829