Adem Esen
BİR İNSAN HANGİ LİMANA ULAŞMAK İSTEDİĞİNİ BİLİYORSA, ONUN İÇİN HER RÜZGAR UYGUNDUR.

DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

Şubat 1st 2012 ÇOCUK VE ERGEN PSİKOLOJİSİ

GİRİŞ

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu aşırı hareketlilik, dikkat sorunları ve istekleri erteleyememe(dürtüsellik) belirtileriyle ortaya çıkan bir psikiyatrik bozukluktur.

Bu belirtilerin 7 yaşından önceden beri bulunması, normal bir kişide görülenden çok daha şiddetli düzeyde görülmesi gerekir. Yani aşırı hareketlilik, dikkat dağınıklığı ve isteklerini erteleyememe belirtileri kişinin günlük yaşamını etkileyecek boyutta olmamalıdır.

Öğretmenler ve aileler genellikle şu şekilde tarif ederler.

‘’ Sanki aklı hep başka yerde. Aşırı dalgın. Derste sanki başka yerde. Hayal dünyasına dalıp gidiyor. Kendisine bir şey söylendiğinde sanki dinlemiyormuş gibi görünüyor. Çok sakar. Çok unutkan. Beş dakikalık bir işi 3 saatte yapıyor.’’

Aşırı hareketlilik: Çocuklar yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında belirgin düzeyde onlardan daha hareketlidir.

Dürtüsellik:  Acelecilik, istekleri erteleyememe, sorulan sorulara çok çabuk yanıt verme, başkalarının sözlerini kesme ve sırasını beklemekte güçlük çekme gibi özellikler dürtüsellik sorunlarının olduğunu düşündürür.

Dikkat Sorunları: Dikkatin bir noktaya toplanmasında güçlük, dikkatin çok kolay dağılabilmesi, unutkanlık, eşyaları ve oyuncakları sık sık kaybetme ve düzensizlik gibi sorunlar dikkat sorunları olduğunu gösterir.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Nedir?

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun (DEHB) temel özelliği, kalıcı ve sürekli olan dikkat süresinin kısalığı, engellemeye yönelik denetim eksikliği nedeniyle davranışlarda ya da bilişte ortaya çıkan ataklık ve huzursuzluktur.

Bunun sonucu olarak çocukta gelişimsel olarak aşağıdaki 3 temel sorun ortaya çıkmaktadır:

  • Kısa dikkat süresi
  • Yetersiz dürtü kontrolü
  • Aşırı hareketlilik

 

DEHB Olan Çocuğun Tıbbi Değerlendirilmesi

DEHB olan çocuk öncelikle ayrıntılı tıbbi değerlendirme yapılmalı ve taklit edebilecek durumlar gözden geçirilmelidir. Değerlendirme tipik olarak; ayrıntılı öykü alma, ayrıntılı fizik muayene, işlevsel nörogelişimin değerlendirilmesi ve çeşitli biyomedikal prosedürün değerlendirilmesidir. Aileler gerçektende, herhangi bir tıbbi tanıyı destekleyecek serolojik, elektrofizyolojik veya radyolojik test yapılmasının beklentisi içindedirler. Ancak DEHB tanısı koyduracak spesifik bir laboratuar testi yoktur.  Tedavide ana ilke hekim aile işbirliğidir.

Öykü ve Fiziksel Muayene

Bu 1-2 saati alır. Öykü alırken gelişimsel basamakların ayrıntılı yoklanması gerekmektedir. DEHB’ nu taklit eden birçok tıbbi, nörolojik, gelişimsel ve davranışsal durum vardır. Öykü ve fizik muayene ile bunların saptanması veya tanımlanması gereklidir.

           

Tıbbi Öykü

Herhangi prenatal, perinatal ve postnatal problem beyin injürisi ile ilişkili olabilir ve DEHB için risk teşkil edebilir. Neonatal takip çalışmaları göstermiştir ki 1500 gramdan düşük doğumlu bebekler veya intraventriküler hemorajisi olanlarda önemli gelişimsel engeller gibi DEHB’ nun insidansında da artış gözlenir. Ciddi kafa travması (basit bebek düşmeleri hariç), menejit, hidrosefali, beyin cerrahisi ve diğer beyin cerrahi işlemleri olan çocuklarda DEHB için artmış risk söz konusudur.

Dikkat ve Öğrenme Güçlüğü Olan Çocukların Tıbbi Değerlendirilmesi
ÖYKÜ
   Aile Öyküsü
        Genetik Bozukluklar

        Nörolojik bozukluklar (Tik bozukluğu dahil)

        Psikiyatrik bozukluklar

        Eğitim başarısı ve güçlükler (anne-baba, kardeşler)

        Anne-baba iş öyküsü

  Gebelik ve Doğum
        Fötal aktivite düzeyi

        Fetüsun toksinlere maruz kalması

        Prematurite

  Bebeklikte Nörodavranışsal Profil
        Kolik veya irritabilite

        Beslenme bozuklukları

  Gelişimin Temel Taşları
        Yürür yürümez koşma

         Kaba ve ince motor koordinasyon

         Konuşma ve dil gelişimi

         Enürezis

         Regresyon    

  Nörodavranışsal Profil
         Dikkat süresi

         İmpulsivite

         Hiperaktivite

         Emosyonel durum: üzüntü, anksiyete, hayal kırıklığı

         Davranış: karşı olma ve davranım bozukluğu semptomları

         Okul

                El yazısı  (yavaş yazdığında düzeliyor mu?)

                Karneleri

                Ev ödevi ve sınav başarısı

                Sınıf atlamalarında güçlükler (1. ve 4. sınıfa geçiş)

                Bireye yönelik psiko eğitimsel değerlendirme

      Sosyalizasyon

              Arkadaş grup etkinlikleri

              Arkadaşlık kurma ve sürdürme becerileri

              Hobiler, spor ve diğer etkinlikler

 
 FİZİK MUAYENE

      Genel fizik muayene

       Nörolojik muayene

       Dismorfoloji muayenesi

       Gelişimsel tarama

             Konuşulan dil (çocuğun ilgi alanları üzerine konuşarak konuşmasını değerlendirin)

             Bellek

             Grafomotor beceriler (örneğin bir adam çiz testi)

             Projektif çizimler (örneğin kinetik aile çizimi)

Konjenital kalp hastalıkları, astım, orak hücreli anemi, böbrek yetmezliği, musküler distrofi veya konvulzif bozukluklara sıklıkla davranış problemleri eşlik eder. Davranışsal deteriasyon veya regresyon altta yatan hastalığın şiddeti arttıkça oluşabilir. Bilinmeyen işitme kayıpları DEHB’ nu taklit eden davranış sorunları ile kendini gösterebilir. Dekonjestanlar, antihistaminikler, fenobarbital ve diğer antikonvulzanlar sedasyon veya eksitasyon oluşturarak davranışı etkileyebilir.

DEHB veya dil ve öğrenme bozuklukları nedeniyle, okulda güçlükler yaşayan bir çocuk ya öğrenme güçlükleri ya da arkadaş ilişkilerindeki problemler nedeniyle, kronik ve tekrarlayıcı baş ağrıları, karın ağrısı veya bacak ağrısı gibi somatizasyon yakınmaları gösterebilir. Dikkati çeken bu yakınmaların okuldayken olması fakat evde ve hafta sonu tatillerinde olmamasıdır. Daha ciddi altta yatan psikopatoloji ile eşlik eden psikosomatik yakınmalar sıklıkla benzer bozukluğu olan uzun aile öyküsü gösterirler.

DEHB’NU TAKLİT EDEN DURUMLAR
Tıbbi hastalıklar

           Kronik hastalıklar

           İşitme bozuklukları

           Uyku bozuklukları

Nörolojik bozukluklar

        Beyin injürisi

        Tik bozukluğu

        Konvulzif sendromlar

Genetik/Endokrin/Metabolizma bozuklukları

          Fragil-X

          Fötal Alkol Sendromu

          Troid hastalıkarı

Gelişimsel bozukluklar

           İletişim bozukluğu

           Öğrenme bozukluğu

           Mental retardasyon

Psikiyatrik bozukluklar

           Duygudurum bozuklukları

           Obsesif kompulsif bozukluk

           Davranım bozukluğu

           Aile işlev bozukluğu

 

Anne babalar ve öğretmenler uzamış ve tekrarlayan dalgınlık davranışlarını sıklıkla petit mal nöbet olarak yanlış yorumlarlar.

Aile Öyküsü

Ailede dikkat eksiklikleri veya öğrenme bozuklukları öyküsü çocukta benzer bozukluklar için bir risk faktörü olarak düşünülmelidir. Öykü alırken anne babanın eğitim durumu ve geçmiş okuldaki durumları, iş durumları ve anne-babanın işbirliği sorgulanmalıdır.

Boşanma, üvey anne baba veya değişik aile türleri gittikçe yaygınlaşmaktadır. Bu tür aile yapıları bazı çocuklar için aşırı rahatsız edici olabilmektedir. Ancak DEHB’ nun nedeni değildir. Emosyonel stres; DEHB ile birlikte olan depresif semptomları, davranım bozukluğu, karşı gelme ve anksiyete semptomlarını presipite edebilmektedir, fakat tek başına dikkat eksikliklerinin nedeni değildir. Gelişimsel risk faktörleri olmayan okul çağı çocuklarında ani başlangıçlı hiperaktivite, dikkat eksiklikleri, öğrenme ve diğer bozukluklarında çocuk kötüye kullanımı veya çocuk cinsel tacizi olasılığı araştırılmalıdır.

Gelişimsel Öykü

DEHB olan çoğu çocuk normal gelişim basamaklarını gösterirler. Seçilmiş gelişimsel markerlerin niteliği veya yoğunluğundaki belirli farklılıklar DEHB şüphesini uyandırabilir.

DEHB olan çocukların çoğunun annesi birinci trimesterde anne karnında bebeklerinin belirgin aşırı hareketli olduklarının belirtiler. Daha sonraları klasik DEHB belirtileri gösteren çoğu bebek oldukça irritabldır. Normalde genellikle 3. aydan sonra geçen infantil kolik bunlarda uzar. Çoğu çocukta yürüdükten sonra koşmaya geçiş birkaç ay alır fakat birçok hiperaktif çocukta yürümeden koşmaya başladıkları bildirilmektedir.

Dil gelişim öyküsü dikkatli sorgulanmalıdır. İşitme kaybı varlığı veya yokluğunda önemli dil gecikmeleri DEHB gibi kendini gösterebilir fakat genellikle babaların tutması gibi ciddi davranış bozuklukları eşlik eder. Burada ailenin çocuğun işitmesi ile çocuğun dinlemesi arasındaki ayırımı bilmesi önemli bir noktadır.

Okul yaşı çocuklarında matematik ve grafik becerileri gibi sağ beyin işlevlerinde zayıflık DEHB’ unda sıktır. El yazı problemleri sıklıkla değişkenlik gösterir; çünkü bu çocuklar acelecilikleri nedeniyle el yazıları bozuktur. Yavaş yazmaları istendiğinde yazıları düzgünleşir. Ancak hiç düzgün yazamayan çocuklarda ince motor hareketlerinde (veya disgrafi) sorun olabilir. Eğer dönem dönem düzgün yazıyorsa disgrafi yoktur, daha çok dikkat ve odaklaşma ile ilgili sorunlar akla gelmelidir. Eğer çocuğun gün içinde akademik başarısında değişiklikler gözleniyorsa; öğrenme bozukluğundan ziyade DEHB düşünülmelidir.

Klasik okul fobisi DEHB olan çocuklarda gözlenmez. Okula gitmekte korkmaktan daha çok okula gitmeye isteksizlik söz konusudur.

Uyku Öyküsü

DEHB olan çoğu çocuk uyku paternlerinde farklılıklar gösterirler. Çoğu çocukta yaşıtlarıyla karşılaştırıldıklarında bebeklikten beri daha az uyku gereksinimi duyduklarıdır. Küçük yaşlarda gündüz kısa şekerlemeleri yoktur, geç uyumaya giderler ve yaşıtlarına göre daha erken uyanırlar. Buna ilaveten, çoğu hiperaktif çocuk uykuda da büyük oranda hareketlilik gösterirler, hatta yataktan bile düşebilirler. Uyku sorunları olan çocukların gün içinde dikkati odaklama güçlükleri yaşayacağı ve DEHB dikkat eksikliği baskın tipi taklit edeceği unutulmamalıdır. Daha büyük çocuklarda üst solunum yolu obstruksiyonlarına bağlı uyku sorunların sorgulanması önemlidir.  

           

Fiziksel Muayene

Büyüme parametreleri DEHB ile ilişkili durumlarda sensitif markerlerdir. Düşük doğum ağırlıklı çocuklarda intrauterin bir stresin söz konusu olduğu ve bunun sonucu fetus beyin gelişiminde sorunlarda olabileceği varsayılır. Mikrosefali gibi makrosefali beyin gelişimle ilgili sorunları düşündürür. Kısa boyda yine intrauterin etki veya kronik hastalık sürecini yansıtabilir.

Eğer DEHB belirtileri akut başlamışsa diğer organ patolojilerini dışlamak için dikkatli fizik muayene şarttır.

Dismorfik özelliklerin varlığı gelişen fetusu etkileyen genetik veya diğer perinatal etkileri düşündürmelidir.

Dismorfolojik Muayene

Mental retardasyon veya otizmin eşlik ettiği herhangi bir genetik ve metabolik sendrom DEHB klinik tablosunu gösterebilir. DEHB’ nun davranışsal bulguları çok küçük çocuklar için normal bulgularadır, bu çocuklarda yaşa özgü davranışlar olabilir. Fakat bu durum mental retardasyonlu ve otizmli çocuklarda daha belirgindir. Burada anahtar olan aynı mental yaşa sahip olan bir çocukla MR ve otizmli çocuğun dikkat, hareketlilik ve dürtüselliğinin karşılaştırılmasıdır. Örneğin Down sendromu olan 10 yaşındaki çocuğun mental yaşı 6 ise 6 yaşındaki bir çocuğun dikkat süresi ile karşılaştırmak daha doğru olur.

Mental retardasyon ve diğer gelişimsel bozukluklara neden olan genetik sendromlara büyük olasılıkla DEHB iştirak eder. Beyin gelişimini etkileyen genetik bozukluğun varlığı; SSS işlev bozukluğu ile ilişkili yaygın son yol olarak DEHB içinde hekimin uyanık olması gerekir.

DEHB olan çoğu çocuk mental retarde değildir ve spesifik bir genetik bozukluğa sahip değildir. Buna karşın DEHB olan çoğu çocuk fizik muayenede çok sayıda minör dismorfik özellikler gösterirler. Yüksek dismorfoloji skoru 2 şeye işaret eder: 1) şimdiki nöro davranışsal belirtilerin bir prenatal başlangıç gösterdiğini (birinci trimester veya genetik, çevresel nedenlerden çok organik nedenli, 2) DEHB birlikte artmış Öğrenme Bozuklukları riski olduğudur.  Eğer büyük dismorfoloji skoru varsa, birlikte öğrenme bozukluğu olasılığı fazladır.

DEHB’ nun eşlik ettiği en yaygın sendromlardan ikisi; frajil-X ve fötal alkol sendromudur. Orijinalinde mental retardasyon sendromları olarak düşünülürler.

Nörogelişimsel Değerlendirme

DEHB için en çok zaman alan gelişimsel tarama değerlendirilmesidir. İletişim becerilerden dil gelişim öyküsünün öğrenilmesi gerekir. Dil bozuklukları, dikkat sorunlarının bulunduğu durumlarda ayırıcı tanı için önemlidir. Aşırı dil bozukluğu gösteren çocuklar DEHB’ nun bütün bulgularını gösterirler.

Spesifik Testler ve Prosedürler

DEHB tanısında rutin bir biyomedikal değerlendirme yoktur. Ancak nörolojik bozukluğu düşündüren ilave markerler araştırılabilir.

Elektroansefalografi: EEG DEHB çocuklar için rutin tıbbi değerlendirmenin bir parçası değildir. Beyin elektrik aktivitelerinin haritalanması DEHB olanlar ile olmayanlar arasında fizyolojik farklılıklar göstermektedir, fakat rutin tıbbi değerlendirmede yeri yoktur. Kantitatif elektroansefalografi DEHB’ nu diğer gelişimsel bozukluklardan ayırma olasılığı sağlayacaktır, ancak deneysel aşamadadır. Nöbet öyküsü yoksa EEG istemi şart değildir.

Radyoloji: rutin kafa grafi ve BBT’ nin DEHB değerlendirmesinde yeri olmamasına karşın, kafatası kırığı olsun olmasın öncesinde önemli kafa travma öyküsü DEHB için ciddi risk faktörüdür.

MRI görüntülemesinde DEHB’ nda beyin asimetrisi gösterilmiştir (daha küçük sağ frontal loblar ve daha küçük sağ kaudat nukleuslar). Aynı bölgelerdeki hipoperfüzyon PET’ de de kanıtlanabilir.  Ama tanı için kullanılmaz.

Genetik ve Metabolik Değerlendirme: DEHB için rutin bir klinik genetik tarama yoktur. Semptomların varlığında tiroid hormonları taranabilir.

Tanı Koyma

Tanı stratejinin çerçevesini belirlemeden, görüşmeci şu varsayımları kabul ediyor olması gerekir:

1.      DEHB biyolojik ve nörolojik temele dayalı bir durumdur.

2.      Bu durum davranışla ilgili izole davranışlardan ziyade yaygın varyasyonlar veya SSS ile ilgili işlemlerdeki bozukluklarla ilgilidir.

3.      SSS’ deki spesifik bir bozulmadan ziyade jeneralize bir durumu yansıtması nedeniyle, davranış yanında dil, bilişsel, öğrenme ve motor koordinasyon gibi gelişimin birçok alanı etkilenmiştir.

4.      Nörolojik temelli DEHB ile ilişkili davranış sorunları davranım bozukluğundan daha çok dikkatsizlik ve impulsivite ile birlikte olmaya eğilimlidir.

5.      Nörolojik temelli DEHB sıklıkla genetiktir veya beyin injurisi diye bilinen olaylarla ilişkilidir.

DEHB tanı koyarken yukarıdaki varsayımları 4 alanı içerecek tarzda görüşme ve inceleme yapılır:

1.      AİLE VE TIBBİ ÖYKÜ

2.      DAVRANIŞ

3.      BİLİŞ

4.      KOORDİNASYON

AİLE VE TIBBİ ÖYKÜ

Tanı sürecinde ilk basamak aile ve tıbbi öykünün değerlendirilmesidir. Önceden bir sağlık kuruluşu tarafından rutin sağlık takipleri yapılmışsa bilgiye ulaşmak daha kolaydır. Genel olarak, DEHB için risk olan beyin injürisi ile ilişkili olabilecek nedenler sorgulanır. DEHB ile ilişkili olabildiği bilinen: prematurite, intraventriküler hemoraji, hipoksik iskemik injüri, hidrosefali ve travmatik beyin injurisi bunlardandır. Çoğu genetik sendrom da DEHB ile ilişkilidir, örneğin, Down, Frajil X, Williams ve fötal alkol sendromu. Diğer gelişimsel bozukluklu çocuklar; serebral palsi, mental retardasyon ve otistik spektrum bozuklukları sıklıkla primer tanıya ilaveten DEHB tanısı da alırlar.

Anne babada da geçmişte DEHB ve öğrenme bozuklukları tanısı alıp almadıkları sorgulanmalıdır. Anne babanın geçmiş okul başarıları yoklanmalıdır.

DAVRANIŞ

DEHB için değerlendirilme gereksinimi duyulan çoğu çocuk ana semptom olarak davranış sorunları gösterirler. Tanı sürecindeki bir sonraki aşama öykü, gözlem ve davranış puanlama ölçekleri ile davranışın niteliğini ve niceliğini belirlemektir. DSM-IV kriterleri DEHB’ nda problem davranışta 3 özelliğin olmasını şart koşmaktadır: (1) problem davranış uyum sorunu ve davranım bozukluğundan daha çok dikkatsizlik ve zayıf dürtü kontrolü ile ilişkilidir (2) çoklu ortamlarda gözlenmelidir (3) zamanla devam etmelidir. Burada uyum bozukluğu, karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu ile ilgili yıkıcı davranışların ayırıcı tanısının veya birlikteliğinin incelenmesi gerekir. Ayrıca depresyon ve anksiyete bozuklukları için ayrıntılı tarama yapılmalıdır.

Davranışın Nitelendirmek ve Nicelemek

-   Uyum sorunundan daha çok dikkatsizlik ve impulsivite ile ilişkili davranış

-   Dürtüsel nitelikte davranışlar

-   Zamanla ısrarcı olan davranışlar

—Çoklu ortamlarda gözlenen davranışlar

 

BİLİŞ

Üçüncü basmak sıklıkla zaman alıcıdır ki bilişsel becerileri değerlendirilir. En sık gözlenen bilişsel işlev bozukluğu öğrenme bozuklukları olarak belirlenmesine karşın, bilişsel işlev bozukluklarının diğer bulguları da olabilir.

Dil becerilerinin ortaya çıkmasında izole bir gecikme bilişsel işlev sorununun birinci kanıtı olabilir. Bu nedenle temel gelişim basmaklarının öğrenilmesi gerekir. Bu dil sorunları zamanla çözülmüş olabilir veya artikülasyon, fonolojik veya işitme işlemlerinde sorunlar şeklinde devam ediyor olabilir. Aşırı konuşma gecikmesi olanlar önemli derecede iletişim bozukluklarına sahip olabilirler, bu nedenle tipik DEHB davranışları gösterirler.

Bilişsel Becerileri Değerlendir

—Dil gecikme öyküsü

—Belgelenmiş öğrenme bozukluğu

—Notlarını (her sınıf için) ve akademik başarıyı değerlendir

—Psikolojik testlerle durumu tanımla

—Okuma ve fonetik analizi değerlendir

 

Sıklıkla birlikte öğrenme bozukluğu bulunabilir. Okul katıları ve öğretmen kanaatleri bunu direkt kanıtı olabilmektedir. Okuma durumunu değerlendirmeye yönelik testler uygulayarak  okuması ve fonetik durumu değerlendirilebilir.

Okul çağı çocuklarında WISC-R popüler bir testtir. Burada 3 farklı puan elde edilir: sözel IQ  performans IQ ve toplam puan. Bu testlerde kendi altında alt gruplar içerir. Rutin yapılan bir test değildir.

Sözel ve performans puanları arsındaki 15 puan üzerindeki farklılık; algısal bilginin dil bilgisinden anlamlı derecede kötü olduğunu gösterir. Yine WISC-R alt ölçeklerinin ayrıntılı değerlendirilmesi öğrenme bozuklukları hakkında bilgi verir.

           

KOORDİNASYON

En son basamak motor becerilerin değerlendirilmesidir. Bebeklikteki hipotoni bozuk motor sürecin ilk işaretçisi olabilir. Kas tonusu; çeşitli kaynaklardan gelen motor bilginin modulasyonudur (motor korteks, premotor korteks, serebellum, bazal ganglionlar, spinal kortdaki duyusal ve motor yollar). 12 aylıktan önce hipotoni klinik belirtileri gösteren çocukalrın 5-7 yaşında %29’u DEHB tanısı alırlar. Temel motor becerileri kazanma yaşları sorgulanmalıdır. Kötü el yazısı da zayıf bir ince motor organizasyonun sonucu olabilir.

BASAMAK 4. Motor Becerileri Değerlendir

—Bebeklikte hipotoni öyküsü

—Genel motor koordinasyonu değerlendir

—Atletik beceriyi değerlendir

—El yazısını değerlendir

 

DSM – IV TR TANI ÖLÇÜTLERİ

Aşağıdakilerden (1) yada (2) vardır.

Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı yada daha fazlası en az 6 ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür.

Dikkatsizlik:

1)     Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez yada okul ödevlerinde, işlerinde yada diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar.

2)     Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde yada oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır.

3)     Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görülür.

4)     Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini ufak tefek işleri yada işyerindeki görevlerini tamamlayamaz.

5)     Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker.

6)     Çoğu zaman sürekli mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez yada bunlarda yer almaya karşı isteksizdir.

7)     Çoğu zaman üzerine aldığı görev yada etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder. (örn: oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler)

8)     Dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.

9)     Günlük etkinliklerde çoğu zaman unutkandır.

Aşağıdaki hiperaktivite – impulsive semptomlarından altısı en az 6 ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür.

Hiperaktivite

1)     Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır yada oturduğu yerde kıpırdanıp durur.

2)     Sınıfta ve oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar.

3)     Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşturup durur yada tırmanır

4)     Sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma yada oyun oynama zorluğu vardır.

5)     Çoğu zaman hareket halindedir yada bir motor tarafından sürülüyormuş gibidir.

6)     Çoğu zaman çok konuşur.

İmpulsive ( Dürtüsellik)

1)     Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır.

2)     Çoğu zaman sırasını beklemekte güçlük çeker.

3)     Çoğu zaman başkalarının sözünü keser yada yaptıklarının arasına girer.

4)     İşlevsel bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif – impulsif semptomlar yada dikkatsizlik semptomları 7 yaşından önce de vardır.

5)     İki yada daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir işlevsel bozulma vardır. (örn: okul –iş-  ev)

6)     Toplumsal, okuldaki yada mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları olmalıdır.

7)     Bu semptomlar sadece bir yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni yada diğer bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla açılanamaz.

TİPİNE GÖRE

Bileşik Tip: son 6 ay boyunca hem A1, hem de A2 tanı ölçütü karşılanmışsa.

Dikkatsizliğin önde geldiği tip: Son 6 ay boyunca a1tanı ölçütü karşılanmış, fakat A2 tanı ölçütü karşılanmamışsa.

Hiperaktivite/ İmpulsivenin Önde Geldiği Tip: Son 6 ay boyunca A2 tanı ölçütü karşılanmış, ancak A1 tanı ölçütü karşılanmamışsa .

Tanı için gözlenen belirtilerin EV ve OKUL gibi en az iki ortamda gözlenmesi gereklidir.

AYIRICI TANI

DEHB’ nun diğer psikiyatrik bozukluklardan ayırıcı tanısı ve komorbid durumu belirlemeye yönelik dizayn edilmiş davranış değerlendirme ölçekleri ve psikolojik testler uygulanır. Tıbbi öykü ve fizik muayene, tıbbi hastalıklardan ayırt edici tanı için önemlidir.  DEHB belirtilerinin önemli bir kafa travması veya MSS injurisi, MSS enfeksiyonu, serebral vasküler hastalık, uyku bozukluğu, endokrin bozukluk, kurşun ve diğer metal zehirlenmeleri veya çevresel toksinler gibi ikincil faktörlerle ilişkili olup olmadığı dikkatlice değerlendirilmelidir.  İlave bir tıbbi rahatsızlığın olması (epilepsi, astım, tiroid hastalığı, alerjiler vb) tıbbi tedaviyi etkileyebilir, yüksek kan basıncı ve kardiak sorunlar stimulan kullanımı için kontrendike olabilir.

DEHB olan ergeni tedavide ergenin gelişimini de göz önünde tutmalıdır. Ergenin ana gelişimsel görevleri:

(1) anne babadan bağımsız davranışlar geliştirmesi,

(2) kimlik gelişimi,

(3) bilişsel olarak olgunlaşma,

(4) daha yoğun arkadaş ilişkileri geliştirme,

(5) cinselliği araştırma ve

(6) mesleki seçim ve geleceğe ait planların yapılmasıdır.

Bu amaçları başarmak için ergenler sıklıkla anne-babalarına veya dışarıdan otoritelerce zorla müdahalelere  (hekimin ilaçla tedavi girişimi dahil) isyan edecek, arkadaşlık değerleri uğruna geçici olarak anne babanın değerlerini reddedecek, sıra dışı davranışları yoğun olarak deneyecektir. Burada zoraki girişimlerden çok ailenin gelişim dönemine uygun girişimlerde bulunulmalıdır.  Tedavi kararları ergenle birlikte alınmalı, daha bilgilendirici ve akla yatırıcı olmalı ve daha az otoriter tavırlar gösterilmelidir.

Ayırıcı tanıda nelere dikkat etmeliyiz?

3 yaşından küçük çocuklarda, aşırı hareketlilik ve dikkatsizlik gibi temel belirtilerin DEHB’ nda sıklıkla gözlenen görsel-motor ve algı ile ilgili yetersizliğe mi, yoksa normalde tam olarak gelişmemiş sinir sisteminin klinik görünümüne mi bağlı olduğunun ayırımını yapmak oldukça güçtür.

DİKKAT EKSİKLİĞİ NEDENLERİ

Dikkat bozukluğu özellikle okul hayatının başlamasıyla belirginleşir. Okul öncesi dönemde de her şeyden çabuk sıkılıp, bıkar, oyuncakları ile kısa bir süre oynadıktan sonra, sıkılıp onları parçalamaya başlayabilirler. Kendilerine verilen, yaşlarına uygun yap-boz oyuncakları, aslına uygun olarak düzenleyemezler. Uzun süre bir TV. Filmi ya da çizgi filmi izleyemezler. Okulun başlamasıyla birlikte öğrenmeye yönelik ilginin azlığı da dikkati çeker. Ödev yapmayı sevmez, ebeveynleri ve öğretmenin zoruyla ödev yaparlar. Ödevleri yapmak çok zor gelir. Masanın başına oturamaz, otursalar dahi çeşitli bahaneler uydurarak (tuvalete gitme, su içme gibi) sık sık masa başından kalkarlar. Büyüklerini ders çalışırken yanlarında isterler. Başladıkları bir işi bitirmekte zorlanır, bir işi sonuçlandırmadan hemen diğerine geçerler. Kendileriyle konuştuğunuzda sanki sizi dinlemiyormuş izlenimi verirler. Kendilerinden istenen bir şeyi, kendilerine birkaç defa söylenildikten sonra yapabilirler.
Sınıfta dersi takip etmedikleri gözlenir. Çevresel uyarılarla hemen dikkatleri dağılır. Ders dışı işlerle fazlaca ilgilenir, elinde kalem çevirir, deftere, sıraya bir şeyler yazıp, çizmeye kalkar ve başka bir gereçle uğraşıp, dersi takip edemezler. Derste sıkılmaları nedeniyle sınıfın dikkatini ve huzurunu bozacak davranışlar sergileyebilirler. (derste konuşma, sırayı sallama, arkadaşlarına laf atma, sınıfta ayağa kalkıp su, yiyecek dağıtma ve garip sesler çıkarma gibi).
Okuma ve yazma becerileri arkadaşlarından kötü, defter düzeni ve yazıları bozuk olabilir. Okurken sıkça hatalar yapabilir ve cümlenin sonunda başka sözcükler uydurabilirler. Sınıfta, sokakta sık eşya kaybederler. Öğrenilenleri de çabuk unutabilirler. Kendilerine uygun bir çalışma düzeni ve sistemi geliştiremezler. Okuma ve yazmayı pek sevmezler. Bu sadece ders kitapları için değil diğer hikaye kitapları içinde geçerlidir.

Sınavlarda dikkatsizce hatalar yaparlar. Sabırsızlıkları sebebiyle soruları çabuk okuma, yarım yanlış okumalarına yol açar. Böylece iyi bildikleri soruları bile yanlış yanıtlayabilirler. Test sınavlarında aklı karıştıran, çeldirici şıklara kolaylıkla yönelirler. Özellikle ilkokul yıllarında sınav kağıdını herkesten önce vermeye çalışırlar. Sonunda bildiklerinden daha düşük notlar alırlar.
Dikkat eksikliği okul öncesi dönemde pek fark edilmeyebilir. Ancak bu çocukların bir kısmı ders dışı işlerde de çabuk sıkılma belirtileri gösterirler. Zeka düzeyi iyi olan ve özel öğrenme güçlüğü olmayan çocuklar ilkokulun 3.ve 4.sınıflarına kadar derslerde sorun yaşamayabilirler. Çalışmadıkları ve dersi iyi izlemedikleri halde notları kötü olmayabilir. Konuların ağırlaşmasıyla birlikte ders başarısızlıkları yaşanmaya başlanır.
Ev içinde günlük yapmaları gereken işler konusunda sorumluluk almak istemezler. Genellikle dağınıktırlar ve kurallardan hoşlanmazlar.

DEBH için ispatlanmış kesin bir sebep gösterilemiyor. Bazı olası sebepler şunlardır:

Genetik nedenler

Beyin hasarı

Nörotransmitterler

Gıda ve katkı maddeleri

Psikososyal etkenler

Genetik etiyoloji Şu anda en fazla kabul gören iddiadır. Frajil-X, fötal alkol sendromu, çok düşük doğum ağırlıklı çocuklar ve daha seyrek olarak ta genetik kökenli tiroid bozuklukları gibi durumla DEHB belirtileri gösterirler. Ancak böylesi olgular tüm DEHB olan çocukların çok küçük bir bölümünü oluşturmaktadır.

Genetik çalışmalarda, özellikle birinci ve ikinci dereceden akrabalarla yapılan aile çalışmaları hiperaktif çocukların ailelerinde anti sosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve madde kullanımının daha sık olduğunu ortaya koymaktadır. Genetik geçişin monozigot ikizlerde %51, dizigot ikizlerde %33 olduğu bildirilmektedir. Bu noktada bulunmuş belirli bir gen yoktur, fakat araştırmalar sürmektedir. Genetik geçiş şeklinin önceden ileri sürüldüğü gibi çok genli değil tek genli olduğu düşünülmektedir. DEHB ve Tourette Bozukluğu olan çocuklar ve aileleri ile yapılan bir çalışmada genetik geçişin serotonin metabolizması ile ilgili gen ile yarı resesif yarı dominant olarak geçebileceğini ileri sürülmüştür.

Beyin Hasarı Perinatal dönemde gizli ya ada açık minimal derecede MSS hasarı olduğu belirtilmektedir. Bu hasara yol açan toksik, metabolik, mekanik ve dolaşımla ilgili nedenler olabileceği gibi MSS’ yi etkileyen enfeksiyonlar da söz konusu olabilir. Silik nörolojik belirtiler ve daha az olmakla birlikte bazı öğrenme bozukluklarının olması ve özgün olmayan EEG bozuklukları ve epilepsi gelişme olasılığının normalden daha yüksek olması bu hasarı kanıtlar niteliktedir.

Davranım bozukluğu, DEHB ya da iki tanının birlikte bulunduğu ve davranış sorunları nedeniyle hastanede yatan çocukların rutin EEG’lerinin tarandığı bir araştırmada, olguların %9’unda yavaşlama ya da paroksismal deşarjların olduğu EEG sonucu elde edilmiştir. Bu konuda yapılan diğer araştırmalarda da DEHB çocuklarda, yaygın özgül olmayan EEG değişiklikleri ve yavaş dalga etkinliğinde artma bildirilmiştir. Ancak hiperaktif çocuklarla normal kontrollerin karşılaştırıldığı bir araştırma da ise gruplar arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Klinik olarak nörolojik bozukluk kanıtının olmadığı davranış sorunlarında rutin EEG taramasının sınırlı bir değeri olmaktadır. Çeşitli araştırmalar da bildirilen EEG sonuçlarının DEHB’ na özgül olmadığı, bu çocuklarda MSS’ nin olgunlaşmasındaki gecikmeyi gösterebileceği kabul edilmektedir.

DEHB’ lu çocuklarda silik nörolojik bulgular sık görülmektedir. Çocukların önemli bir bölümünde MSS’ de yapısal hasara ilişkin bir belirti yoktur. BBT sonuçları tutarsızdır. Korpus kallosumun iki ön bölgesi olan rostrum ve rostral cismi DEHB olan çocuklarda kontrollerden belirgin derecede küçük bulunmuştur. Bu bulgular DEHB’ nda frontal lob gelişimi ve işlevinde bozukluk olduğu kuramını desteklemiştir. Korpus kallosumun splenial bölgesinin normal gelişim gösteren kontrollerden daha küçük olması dikkatsizliği açıklayabileceği ileri sürülmektedir. DEHB’de temel eksikliğin tepkilerin engellenmesindeki zorluk olduğu, bunun da prefrontal korteksin dorsolateral kısmının dışı ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir. SPECT çalışmalarında sitriatumda bölgesel kan akımında azalma, duyu ve motor bölgelerde ise artma olduğu gözlenmiştir. PET çalışmalarında DEHB olan çocukların frontal loblarında beyin kan akımı ve metabolik hızda azalma olduğu gözlenmiştir. Nörofizyolojik çalışmalarda frontal lobun daha alt merkezleri baskılayıcı etkisinin bozulduğu ya da olmadığı ve retiküler aktive edici sistemin dikkat merkezi üzerindeki etkisinin azalmasından söz edilmektedir.

Nörobiyolojik beyin farklılıkları: Zametkin’sin 1990 çalışmaları ve çoğu çalışmalarda frontal lobda deprese aktivite ileri sürülmektedir. Şimdiki teorilerden biride “alınan mesajları durdurmada ve sıraya koymada” problem yaşamayla ilgili görülmektedir.

 

Nörotransmitterler ile ilgili varsayımlar Tedavide kullanılan ilaçların etkilerinden yola çıkarak nörotransmitterlerde irdelenmektedir. En sık kullanılan ilaçlar olan amfetaminler hem dopamin hem de norepinefrini etkilediğinden her iki sistemde de işlev bozukluğu olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak genelde süreçten sorumlu tek bir nörotransmitter belirlenememiştir.

 

DEHB’ unu etkileyen Psikososyal etkenler

Bozukluğun gelişmesinde temel bir etkiden çok hazırlayıcı ve ortaya çıkışını hızlandırıcı etkilerden söz edilebilir. Bozukluğu olan çocukların sıklıkla parçalanmış ailelerden geldiği, anne babanın sürekli geçimsizliği ve anne babada sürekli bozukluk ile tek ya da ilk çocuk olma oranının kontrollerden daha fazla olduğu bildirilmektedir. Yetiştirme yurdundaki çocukların dikkat sürelerinin kısa ve aşırı hareketli oldukları gözlenmiş, bunun uzun süre duygusal yoksunlukla ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.

DEHB’ nda Saptanan Zor Fark Edilen Beyin Yolak Anomalileri

DEHB’ nda zor fark edilen yapısal anomalilerini görüntüleme çalışmaları ile araştırılması Castellanos ve arkadaşları tarafından (1996) yılında DEHB olan 5-18 yaşları arasındaki 57 erkek çocuğunda, yaşları eşleştirilmiş 55 kontrol gruba ile beyin MRI görüntüleri karşılaştırılarak yapılmıştır. Bu çalışmada DEHB olan çocukların beyinlerinin kontrol grubuna göre daha simetrik olduğu bulunmuştur.

Beyinin sağ tarafındaki etkilen yolaklardaki 3 yapı: prefrontal korteks, kaudat nukleus ve globus pallidus; DEHB olan erkek çocuklarda normalden daha küçük bulunmuştur. Prefrontal korteks beynin emredici merkezi olarak görev yaptığına inanılmaktadır. Kaudat nukleus ve globus pallidus orta beyinde yerleşmiş olup; emirleri eyleme çevirmekle görevlidir. Castellanus “eğer prefrontal korteks bir direksiyon ise, caudat nukleus ve globus pallidus; gaz pedalı ve frendir” ifadesini kullanmaktadır. Ve DEHB’nda bu inhibitör veya fren mekanizması büyük olasılıkla bozulmuştur. Beynin daha küçük sağ hemisfer bulgusu “yürütücü işlevlerdeki” sorunlar hipotezini desteklemektedir.

MRI görüntülemesi bu çocuklarda kesin tanı için kullanılamaz.

 

PROGNOZ

Geçmişte DEHB’ nun zaman içinde azalarak ergenlik döneminde geçtiğine inanılırdı. İzlem çalışmalarında bunun doğru olmadığı görülmüştür. Bozuklukta 3 gidişten söz edilmektedir:

Developmental delay (%30). Genç erişkinliğin erken döneminde belirtilerin kaybolduğu gruptur.

Contiunal display (%40): Belirtiler çeşitli sosyal ve duygusal güçlüklerle erişkin dönemde de sürer.

Developmental decay (%30): DEHB bulguları yanı sıra alkolizm, madde kullanımı ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi psikopatolojilerinin oluştuğu gruptur. Bu kötü gidişin en güçlü belirleyicisi çocukluk döneminde DEHB’ ya komorbid olarak DB’ nun olması ve aile içi güçlüklerin olmasıdır.

Hiperaktivite yaşla birlikte azalmakta, ancak dikkatsizlik ve dürtü denetim sorunları kalıcı olabilmektedir. Genellikle ilk kaybolan aşırı hareketlilik, en son kaybolan ise dikkat eksikliğidir. Remüsyonun 12 yaşından önce seyrek olduğu, genellikle 12 ile 20 yaşlar arasında görüldüğü bildirilmektedir. Ancak olguların önemli bir bölümünde bozukluk kısmi remisyona girmekte ve duygu durum bozuklukları ile antisosyal ve diğer kişilik bozukluklarının ortaya çıkışı kolaylaşmaktadır. Öğrenme sorunları sıklıkla sürmektedir.

 

UZUN-SÜRELİ GİDİŞİN BELİRLEYİCİLERİ

Zihnimizdeki çeşitli olasılıklarla, pozitif veya negatif gidişi belirleyen etmenlerin tanımlanması önemlidir. Bu etmenler üç farklı kategoride sınıflandırıla bilinir: (1) Çocuğun bireysel karakteristikleri (örn. Zeka bölümü, semptomların şiddeti ve komorbidite), (2) sosyoekonomik düzey, anne-baba patolojisi ve çocuk yetiştirme tarzları gibi ailesel parametreler, (3) Tedavi (tipi, süresi) .

Çalışmalar gidişin belirleyicileri üzerine tek tek odaklaşmış, fakat bu etmenlerin birbirleriyle etkileşimi veya birlikte kümülatif etkileri akıldan çıkarılmamalıdır.

DEHB ile komorbidite gösteren bozukluklar

Davranım bozukluğu %30-50

Karşı gelme bozukluğu %50

Mental retardasyon; MPH’dan zeka düzeyi düştükçe faydalanma azalır. Sebebi bilinmiyor.

Otizm: MPH steorotipik hareketlerde artış yapabilir.

Tourette sendromu (DEHB’luların %20’si tik bozukluğuna, tik bozukluklarının ise %40-60’ı DEHB’una sahiptir).

Fragil-X (%73 DEHB)

Öğrenme bozuklukları (LDs)

Komorbidite

Son yıllarda; DEHB olan çocukların gidişinde çeşitli komorbid durumların varlığının önemi tanımlanmıştır. DEHB olan çocuklar normal kontrollere oranla daha yüksek oranda komorbidite gösterirler. Bir çok çalışmada komorbid duruma sahip olanların, tek başına DEHB olan çocuklara oranla daha negatif gidiş gösterdikleri bulunmuştur. Bundan dolayı gidiş üzerine komorbiditenin araştırılması önemlidir.

Özgül Öğrenme Bozukluğu

Yapılan bir ilk çalışmada, Akerman ve arkadaşları (1977) ; normal kontrol grup (n=31), bir öğrenme bozukluğu olan grup (n=39) ve öğrenme bozukluğu+hiperaktif grubu (n=23) 14 yaşında gidiş yönünden karşılaştırmış. Gruplarda IQ en az 80 idi. Öğrenme bozukluğu+hiperaktif grubu önemli derecede daha sık karşı gelme veya suç davranışı, daha düşük benlik saygısı, daha çok impulsivite, immaturite ve dikkatsizlik gösteriyorlardı. Akademik başarıları diğer gruplara göre daha kötüydü.

 

Agresyon

DEHB olan çocuklarda agresyon negatif uzun-dönem gidişle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Weiss ve ark. (1971) ve Loney ve ark. (1981, 1983) DEHB olan çocuklardaki agresyonun, ergenlikte antisosyal davranış (kişiye ve mülkiyete saldırı ve illegal ilaç kullanımı) ve yetişkin suç davranışı için yüksek derecede yordayıcı olduğunu bulmuşlardır. Loeber ve arkadaşları (1995) davranım bozukluğunun başlamasını yordamada fiziksel kavganın önemini vurgulamıştır. Sonuçta agresyonun gidiş için olumsuz bir belirleyici olduğunu, DB (davranım bozukluğu) ve daha sonraki antisosyal davranışlar için öncü olduğunu söyleyebiliriz.  

 

Karşı Gelme Bozukluğu

DEHB olan çocukların %40-60’ı komorbid olarak karşı gelme bozukluğu (KGB) gösterirler. Barkley ve arkadaşları (1990, 1991) komorbid KGB gösteren DEHB olgularının daha negatif anne-çocuk ilişkisine sahip olduğu, daha sık aile çatışmaları olduğu ve daha fazla anneye ait psikolojik stres olduğunu belirtmektedirler. DEHB olanların %60’ı, oysa kontrollerin yalnızca %11’i ergenlikte komorbid KGB tanısını karşılamaktadır. Bazı çalışmalarda yüksek karşı gelme puanı olan DEHB olgularının, düşük karşı gelme puanları olanlarına oranla daha sık tutuklanma ve ağır suçlar işlediği gösterilmiştir. KGB’ nun önemli belirleyici yönlerinden biri sıklıkla DB için prekürsördür .

Davranım Bozukluğu

İlk çalışmaların birinde, August ve arkadaşları (1983) DB olan ve olmayan hiperaktif çocuk grubunu 14 yaşına kadar takip etmişler. DEHB+DB grubunda DEHB semptomları devam etmiş, saldırganlık, uyumsuzluk, antisosyal davranış ve alkol kötüye kullanımı takiplerde gözlenmiş. Sadece DEHB olan grubu çok az kısmında bu belirtiler gözlenmiş. Komorbid DB olması gidişi kötüleştirmektedir.

Barkley ve arkadaşları (1990) komorbid DB gösterenlerin daha çok sigara, esrar kullanımı ve okulu asmaları olduğunu belirtmektedir. Satherfield ve Schell (1997) 89 DEHB ve 87 kontrolle yaptıkları prospektif çalışmada, yetişkinlikteki suç davranışlarını çocukluk ve ergenlikteki DB komorbiditesi ile ilişkili bulmuştur. Yazar DEHB ile birlikte DB yoksa daha sonraları için suç riskinin artmayacağı sonucuna varmıştır. Benzer sonuçlara Lie (1992) de ulaşmıştır.

Uzun süreli gidişte DEHB ve suç davranışı kombinasyonun önemi Moffitt (1990) tarafından da vurgulanmaktadır. Yazarı geniş olgu grubunu (n=435) doğum–15 yaş arası antisosyal davranış, sözel zeka, okuma güçlüğü ve aile olumsuzlukları yönünden düzenli bir şekilde takip etmiş. Takiplerde, örneklemi 4 gruba ayırmış: bozukluk olmayan grup, yalnız DEHB, yalnız suç işleyen grup ve DEHB+suç işleyen grup. DEHB+suç işleyen grupta; aile olumsuzlukları, sözel zeka ve okuma puanları daha kötü bulundu. Antisosyal davranış genellikle okul yaşından önce başlamış, okula girmeyle artmış ve ergenlik döneminde devam etmişti.

Farrington (1990) önceki çalışmaların tersine, DB komorbiditesi olmaksızın, tek başına DEHB olanların da suç için risk taşıdığını bulmuştur.

Duygudurum Bozuklukları (Anksiyete, Depresyon)

DEHB ile birlikte depresyon ve anksiyete oranı %20–40 oranında bildirilmiştir. Duygudurum bozukluklarının uzun süreli gidişi etkilemesine ait çok az veri vardır. DEHB+DB kombinasyonuna oranla, DEHB+duygudurum bozukluklarının gidiş üzerine etkileri daha azdır.

Madde Kötüye Kullanımının Belirleyicileri

Çocukluk DEHB ile ardı sıra madde kötüye kullanımı arasındaki ilişki oldukça çelişkilidir. Genellikle madde kötüye kullanımı komorbid DB ile ilişkilidir. Normal kontrollerle karşılaştırmada Gittelman ve arkadaşları (1985) genç yetişkin DEHB olanlarda %12 artmış madde kötüye kullanımı yaygınlığı bildirdiler. Madde kötüye kullanımı daha çok DB, antisosyal yaşam stili ve devam eden DEHB semptomatoloji ile ilişkiliydi.

Daha çok çalışmalarda alkol ve psikoaktif madde kullanım bozukluğu olanlarda geriye dönük olarak çocukluk DEHB’ nu yoklamaya yöneliktir. DEHB olan yetişkinlerde yapılan çalışmada psikoaktif madde kullanım bozukluğu riski (%52), diğer durumlara (%27) oranla daha yüksek bulunmuştur.

DEHB olgularının ergenlik ve çocuklukta takiplerinde kafa karıştırıcı tablolar oluşmaktadır. Biederman ve arkadaşları (1997) 4 yıllık prospektif çalışmada, 140 DEHB, 120 eşleştirmiş olguyu karşılaştırmış. Her iki grupta da psikoaktif madde kullanım bozukluğu %15 oranın da gösterildi. Henker ve arkadaşları da (1981) DEHB olan ergenlerde ilaç ve alkol kullanımını daha yüksek bulmadılar. DEHB olguların stimulan kullanımı bu sonucu etkilemedi. Bunun gibi, Hechtman ve arkadaşları (1984, 1988) DEHB çocukları yetişkinliğe kadar takiplerinde, eşleştirilmiş kontrol grup ile karşılaştırdıklarında önemli derecede artmış ilaç ve alkol kötüye kullanımı gösteremediler. Daha sonraları, bunların tersine, Barkley ve arkadaşları (1998) yaptıkları prospektif çalışmada artmış madde kötüye kullanımı olduğunu gösterdiler.

Bazı çalışmalar DEHB ile sonrasında madde kullanım riskinin arttığını savunurken, diğerleri olamadığını belirtmektedir. Burada belirleyici önemli durum komorbid davranım bozukluğunun olup olmamasıdır. Diğer olumsuz etmenler olarak; sosyoekonomik durum, anne-baba patolojisi ve diğer komorbid durumlar araştırılmıştır.

EŞLİK EDEN DİĞER SORUNLAR

 

Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu Ve  Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu

Akademik yetersizlikler, dikkat işlev bozukluğu ve zayıf motor koordinasyondan dolayı birçok çocuk okulda sorunlar yaşamaktadır. Bu durum davranış ve gelişim pediatrisi açısından en sık durumlardan biridir. Nöro gelişimsel bozukluklar birbirleri ile belirgin komorbidite gösterirler. Gelişimsel bozuklukların birkaçının birlikte bulunduğu durumlarda tanı karmaşası yaşanabilir. Bu durum özellikle motor gecikme olduğunda gerçekleşir, çünkü çoğu uzman ve eğitmen böyle bir gecikmenin çocuk üzerine olan etkilerini önemsemezler. Klinik araştırmalar göstermiştir ki; beceriksizlik, sakarlık, hantallık çocuğu birçok alanda önemli derecede etkilemektedir. Koordinasyon ve motor hızı  sorunu olan çocuklar, akranlarıyla aynı düzeyde gitmekte okulda güçlük yaşarlar. Bazı beceriksiz çocuklar sıklıkla arkadaşları tarafından “retarde” olarak düşünülür, fakat çoğu günlük görev ve etkinlikleri yerine getirmezseler bile zihinsel sorunları olmayan çocuklardır.

Okul Sorunları ve Öğrenme Bozuklukları:

Normalin üstünde zekaya sahip olsalar bile bu çocukların kendi kapasitelerinin altında başarı gösterdikleri bilinmektedir.

Ayrıca okul kurallarına uyma güçlüğü yaşarlar. Okul kurallarına ve öğretmenin söyleyemediklerine uymayan, yapılan uyarıları dinlemeyen ve karşılık veren çocukla öğretmen arasındaki ilişki giderek bozulur. Bazen sınıfın yaraması olarak adı çıkan çocuk işlemediği suçlardan dolayı da ceza alabilir ve giderek daha fazla sorun yaşayabilir.

Evde okulda ve arkadaş gruplarında çok sık olarak eleştirilen, cezalandırılan ve hatta dışlanan çocukta kendi saygısında azalma başlar, ancak görünürde bir aldırmazlık görülebilir.

Bazen arkadaşları tarafından dışlanan bu çocuklar okulda veya mahallede kendileri gibi olan çocuklarla birlikte gruplar oluşturmaktadırlar. Bu gruplaşma olayının ileriki yıllarda suça yönelik çetelere katılma rolü olabileceği de düşünülmesi gereken önemli bir konudur.

Bu çocuklar genellikle dalgın, sakar, dikkatsiz veya tembel öğrenciler olarak düşünülür. 

Yıllar ilerledikçe dikkat ve konsantrasyon gerektiren konu ve derslerin ağırlığının artış nedeni ile bu çocuklarda aşır çalışarak derslerde geri kalmama çabaları veya bunu tam tersi olarak tamamen okuldan kaçınma davranışları meydana gelebilir.

Karşıt Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğu:

Karşıt olma, karşıt gelme bozukluğu olan çocuklarda inatçılık, öfke patlamaları, söz dinlememe, kurallara uymama ve karşı gelme belirtileri görülür. Bu çocuklar sık sık büyüklerle tartışmaya girerler, kolayca kızıp küserler ve kendi hataları için başkalarını suçlarlar. Akranları tarafından kolayca kızdırılırlar. Alıngan yapıdadırlar.

Bu çocuklar saldırgan ve düşmanca hareketlerde bulunabilir ve başkalarını haklarını hiçe sayabilirler.

Burada göz önünde bulundurulması gereken en önemli nokta çevresel etkenlerin ‘’davranım bozukluğu ‘’ oluşumunda çok önemli bir rol oynadığıdır. Yani aile işleyişinde ve yapısındaki bozukluklar ve çevrede çocuk için kötü model olabilecek kişiler davranım bozukluğu için risk etkenleridir.

OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARDA DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

DEHB’ nun temel özellikleri dikkatsizlik, impulsivite ve aşırı hareketlilik olup, çoğu okul öncesi çocuklar bu davranışlar zaman zaman bu davranışları göstermeye eğilimlidir. Aktivite ve dikkat yaş ve gelişim düzeyi ile farklılık gösterir. DSM-IV DEHB olan todler ve okul öncesi çocukları normal aktif küçük çocuklardan ayırımda gidişin sürekli oluşu ve her alanda olmasını belirtir. Bu çocuklar yaydan fırlamış gibi ani hareketleri olur, kıyafetlerini giymeden dışarı çıkarlar, mobilyalara tırmanır ve üzerinde zıplarlar, evin içinde koşuşup dururlar, okul öncesi sedanter grup etkinliklerine katılmada güçlük yaşarlar (örneğin öykü dinleme). DEHB olan çocuk kısa süreden daha fazla yalnız başına oynamakta güçlük çeker, oyuncakla oynamadan daha çok yıkıcı oyunları tercih eder, saldırgan ve oyunda işbirliği yapamaması nedeniyle çok az arkadaşı vardır.

Okul öncesi yaştaki çocuklar en fark edilen semptomu dikkatsizlikten daha çok aşırı hareketliliktir. Bununla birlikte, dikkatsizlik ve impulsivite çocuğun dikkatsizliğinin, görevleri tamamlamada başarısızlığının ve yönergeleri takip etmelerinde güçlüğün kanıtıdır. Todlerlerin dikkati bile çeşitli durumlarda sağlanabilmektedir (örneğin 2-3 yaşındaki birçok çocuk yetişkinlikle birlikte oturup resimli kitaplara bakabilir). Buna karşın DEHB olan küçük çocuklar aşırı hareket ederler ve onları bir yerde belirli süre tutmak zordur.

Okul öncesi çocuklarda DEHB tanısında kesinlik zordur, çünkü bu yaş çocukların gün be gün davranışları değişiklik gösterir, çevreye durumsal tepkiler olabilir ve davranışlara yetişkinlerin müdahalesi söz konusudur. Çocuklar bir gün coşkulu ve hareketli olurken, başka bir gün durgun, sakin olabilirler. İsteklerine boyun eğen büyükanne veya uyarı aşırı yükünün olduğu süpermarkette kontrol edilemiyor olabilirken, programlı yapılandırılmış bir bakım ortamında uyumludurlar. Oğlu Charlie’ inin doymak bilmeyen isteklerinden tükenen anne, onu “hiperaktif” olarak görür, babanın Charlie’nin davranışları hakkında yorumu, bende küçükken böyleydim, bütün erkek çocukları böyledir tarzında olabilir.

DEHB’ nun ilave belirtileri; saldırganlık, uyumsuzluk ve sosyal etkinsizliktir ki bu durumu karşı gelme bozukluğu veya zor mizaçtan ayırmak güç olabilir. Reeves ve arkadaşları yıkıcı davranış bozukluğu olan 105 çocuk ile yaptıkları çalışmada yarısından azının yalnızca bir tanı aldıklarını buldu. Davranım bozukluğu ve karşı gelme bozukluğu birbirine benzer ve nadiren DEHB yokluğunda oluşur. Todlerde bu yaş için DEHB ve disiplin problemlerini ayırt etmek güçtür. Ancak bazı çocuklar asla sınırlarını, davranış kurallarını veya empati yapmayı öğrenmezler.

Eğer DEHB gerçekten biyolojik temelli ise, belirtilerin doğumdan beri olması gerekir. Çoğu küçük çocuk için, buna karşın, 2-3 yaş oluncaya kadar DEHB hakkında şüphe oluşmaz. Palfrey ve arkadaşlarının ileriye yönelik longutidinal çalışmasında, 14 aydan daha küçük bebeklerde davranışsal yönden dikkatsizlik veya hiperaktivite ile ilişkili kesin kaygılar bulunmamıştır, %3’ünde anne babaların belirttiği olası kaygılar vardı. 14–29 ay arasında, çalışma grubunun %13’ü kesin veya olası kaygılar için kriterleri karşılamıştır.

Bunun nedenin bebekler için bu semptomların görüleceği görevler olmadığını düşünmektedirler. Küçük çocuklar yapılandırılmış okul öncesi yaşantıya girdiklerinde, dışsal olarak yapılandırılmış zorlu ortama uyum sağlamaları, sosyal olarak kabul edilebilir tarzda davranmaları, arkadaşları ile sosyal ilişki kurmaları ve anne babadan başka, diğer yetişkinlerin otoritesine girmeleri yaşamlarında ilk defa oluyor olabilir.

Okul yaşından önce DEHB tanısı koymak niçin sorundur? Belki de erken tanı koymaya yönelik ana baskının nedeni destekleyici hizmetleri sağlamaya yöneliktir. Çoğu anne-baba; “olabilir, emin değiliz, söylemek için çok erken veya muhtemelen değil” gibi ifadelerden çok tanının konulması yönünde ısrarları olabilir. Ancak bu durumda çocuğun etiketlenmesi söz konusudur.

DEHB tanısının kesinleşmesi uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesinde gerekli olabilir. Çoğu okul öncesi öğretmenleri davranış tedavi stratejilerine aşinadır veya ödül sistemleri, sınıf modifikasyonları ve mola metotlarına yardımcı olacak niteliktedir. Tanı koymada gecikme, girişimleri belirlemede gecikmeye yol açabilir ki; bu durumda benlik saygısı, sosyalizasyon ve öğrenme ile ilgili sekonder sorunlara veya davranışların daha da kötüleşmesine yol açabilir.

Diğer yandan, erken etiketlenmesinin, en önemlisi uygunsuz etiketlemenin belirgin tehlikeleri vardır. Uzunlamasına takip çalışmaları göstermiştir ki, erken yaşlarda kesin tanı koymak güçtür. Tıbbi dosyasında bu tanı konulduğunda daha sonraki yaşlarda bu çocuklar yeniden değerlendirmeye alınmamakta ve aynı tanı ile işlemler yapılmakta veya yanlış yorumlara yol açmaktadır.

Herhangi bir tanı özellikle DEHB, bir kere konulmuşsa silmek güç olmaktadır. Tanısını sonradan değiştirseniz bile silmek güç olur.

DEHB erken tanısının en çok tartışmalı yönü ilaç tedavisi meselesidir. Stimulanların ve diğer medikasyonların etkili olduğu ve davranışçı tedavi ile birlikte tedavinin bütünleyici bir parçası olduğu kabul edilmektedir. Anne babaların ve öğretmenlerin ilaç tedavisi beklentisi olabilmektedir. Hekimin çocuklarda stimulanların güvenirliğinin belirsizliği nedeniyle reçete etmekte direnç göstermesi aile tarafından; duyarsızlık veya engelleyici olarak algılana bilmektedir. Çoğuna göre DEHB tanısı koyup da ilaçla tedaviyi reddetme mantıksız görülmektedir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Okulöncesi çocuklarda DEHB benzeri belirtilerin ayırıcı tanısı

ERGENLERDE DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

TANI VE DOĞAL SONUÇLARI

İleriye dönük izlem çalışmaları DEHB olan çocukların yaklaşık %78’inde, ergenlikte çoğu klinik belirtilerin gözlenmeye devam ettiğini göstermektedir. Dikkatsizlik ve impulsivite, fiziksel hiperaktiviteye oranla daha çok ısrarcı kalır ve mental huzursuzluk haline dönüşür. Çocukluk DEHB’ nun ergenlikte ısrarcı olacağını 3 faktör yordar: (1) DEHB aile öyküsü, (2) aile içi olumsuzluklar, (3) psikiyatrik komorbiditenin varlığı. Ailelerinde DEHB olan (örneğin anne-baba, kardeşler), sık anne-baba ruhsal bozukluğuna ve aile çatışmalarına sahip olanlar ve kendilerinde komorbid olarak davranım bozukluğu, duygudurum ve anksiyete bozuklukları olan çocukların, bu sorunları olmayanlara oranla DEHB’ nun ergenliğe taşınma olasılığı daha fazladır.

Bu izlem çalışmaları ergenlikte bu çocukların; psikiyatrik durum, akademik, duygusal, aile işlevleri, sürücülük (taşıt) konusunda sorunlara ve yüksek risk davranışlara eğilimli olduğuna işaret etmektedir. Psikiyatrik durum yönünden değerlendirildiğinde; DEHB olan ergenlerin %59-65’i karşıt olma bozukluğu, %22-%43 davranım bozukluğu, %29 major depresif bozukluk, %11 bipolar bozukluk, %27 birçok anksiyete bozukluğu ve 20 yaşına kadar çoğu kişilik bozuklukları ilaveten gösterirler. DEHB ve davranım bozukluğunun olduğu alt grup madde kullanımı için özellikle risk altındadır. Bunun yanında DEHB olan ergenlerin olmayanlara oranla iki yıl daha önce sigara kullanmaya başlama riski vardır. Ergenlikte devam eden çocuklar daha sık okul başarısızlığı söz konusudur. Bu ergenlerde daha düşük not alması, okuldan uzaklaştırma veya okuldan atılma daha yüksek olasıdır. Benlik saygısında düşüklük ve duygusal sıkıntılar artar.

DEHB olan ailelerde anne-baba ile ergen ilişkilerinde; artmış çatışma, olumsuz iletişim ve uyuşmazlıklar DEHB olmayan ailelere oranla daha sıktır, özellikle karşıt olma bozukluğu komorbid durumlarda sıklık daha da artar. DEHB olan ergenler daha kuralsız araba kullanma, daha sık trafik cezası ve trafik kazası yaparlar. DEHB olmayan ergenlerle karşılaştırıldıklarında; yüksek riskli cinsel davranışları fazladır, ilk cinsel deneyimleri daha erken yaşta olur, daha sık cinsel partner değiştirirler, daha az doğum kontrolü uygularlar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar daha sıktır ve daha sık ergenlik gebelikleri görülür.

 ERGENLERDE DEHB’ NUN GÖRÜNÜMLERİ

Ortaokul veya lise gibi yaşamın ana geçiş dönemlerinde ergenlerin olası DEHB yönünden değerlendirmeleri yaygındır. Pediatrist 10 yaş öncesinde pozitif tanı koyduracak semptomları belirlemelidir (bu semptomlar çocuklukta bozukluk yapmamışsa bile). DEHB’ n bir parçası olarak aşırı hareketlilik veya davranım bozuklukları gösteren bu bireyler ergenlikten önce genellikle tanımlanırlar, çünkü bu sorunlar evde ve okulda çok göz ardı edilecek davranışlar değildir. Ergenlikte bu bireyler değerlendirmeye alındıklarında daha büyük olasılıkla (1) birincil olarak dikkatsizlik ön planda olabilir, (2) fiziksel huzursuzluktan çok mental sorunlar ön plana çıkabilir, (3) aileler çocukken tolare ettikleri davranışları ergenlikte tolare edemiyor olabilirler. Daha sık olmamakla birlikte, kızlar daha sonraki yaşlarda müracaat edebilir.

DEHB Hakkında Ergenlerin Eğitimi

Hekim ergeni bu bozukluk hakkında bilgilendirirken akılcı ve akla yatırıcı olmalıdır. Aşağıdaki noktalar hekim tarafından vurgulanmalıdır:

1.      Sen DEHB’ na sahipsin; “deli” veya “hasta” değilsin. Bu mizaç özelliklerini bütün insanlar az veya çok gösterirler.

2.      DEHB genellikle yaşam boyu sürer, fakat olgunlaşmanla değişir. Fiziksel aceleciliğin, mental (zihinsel) aceleciliğe sıklıkla dönüşür. Fakat konsantrasyon sorunları ve impulsivite devam eder.

3.      DEHB sadece okulu değil, yaşamın bütün alanlarını etkiler. Anne babana ve arkadaşlarına nasıl davranacağını, kendi hakkında ne hissettiğini, duygularını ve hatta sağlığını bile etkiler.

4.      DEHB olmak senin veya başka birinin hatası değildir. Beyin kimyasına dayalı ve sıklıkla kalıtımsal olan fiziksel bir bozukluktur.

5.      DEHB çevreni ve sağlığını da etkiler. İyi aile, iyi okul, iyi arkadaşlar ve iyi sağlık DEHB ile başa çıkmanı kolaylaştırır.

6.      DEHB güç bir durumdur, fakat özür değildir.

 Hekim ergenin yanlış inançları yanıtlayıcı olmalı ve bunların yanlış olduğunu kanıtlamalıdır. Sık yanlış inançlar ve kanıtları:

  • Yanlış inanç: DEHB yaşamın sonudur, yaşamım bitti. Doğrusu: DEHB yaşamın sonu değildir, yaşam tarzıdır. DEHB ile başa çıkmak için yapmak zorunda olduğunuz şeyler vardır, o kadar kötü değildir. DEHB olan kişiler yüksek enerjiye, yaratıcılığa sahiptir.
  • Yanlış inanç: DEHB aptallık veya kötü kişi anlamına gelir. Doğrusu: DEHB IQ (zeka) ile ilgili bir şey değildir. Diğer arkadaşlarına oranla daha zeki veya daha az zeki değildir.
  •  Yanlış inanç: ilaç kullanmak kişiliği değiştirir. Doğrusu: hiç biri kişiliğinizi değiştiremez. İlaç kullanma odaklanmanızı artırır ve kendilik-kontrolünü artırır.
  • Yanlış inanç: Anne babanın sürekli kontrolü gerekir. Doğrusu: bu mesele anne-babanın kontrol etmesi değildir. Sizin kendinizi kontrol etme meselesidir.

 

Rehberlik ve Danışmanlık

Aile ergenlik ve DEHB konusunda bilgilendirilmelidir. Uygun aralıklarla aile toplantılarının düzenlenmesi sorunları çözmede ve aile bireylerinin kaynaşmasında önemlidir. Aile toplantılarında sorunları çözümlerken aşağıdaki basmakları izlemelidir:

Sorunu tanımlayın: Suçlama olmaksızın her bir kişinin görüşleri alınarak problemi tanımlayın.

Beyin fırtınası çözümler: Değerlendirme yapılamaksızın her bir bireyin çeşitli çözüm üretmelerini sağlayın.

Çözümleri değerlendirin: Her bir çözümü değerlendirin ve oylayın. En çok oy olan çözümü belirleyin.

Uygulamaya konacak çözümün ayrıntılarını planlayın

 

Okul Problemleri

DEHB olan ergenler aşağıdaki okul güçlüklerinin bir veya birkaçını gösterirler:

(1) ev ödevlerini tamamlamama,

(2) testlere kötü hazırlanma,

(3) zayıf organizasyon becerisi,

(4) materyali zayıf anlama,

(5) sınıfta derslere katılmama veya yardım için öğretmene soru sormama,

(6) Sınıfta yıkıcı davranışlar,

(7) okuldan kaçma.

DEHB olan çoğu ergende okuma, yazılı ifade veya matematikte öğrenme bozukluğu eşlik eder. Bu sorunların sonucu olarak, sınavlarda düşük not alır ve genç ailesi ile sürekli ders başarısızlığı nedeniyle çatışmaya girer.            Ev ödevi en sık güçlük yaşanan alandır. Ev ödevi ve çalışma ergenle birlikte programlanması önemlidir.

DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM

  • Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklar yapıları gereği ilgi ve sevgiyi diğer çocuklardan daha fazla ve çabuk biçimde beklerler. ‘’Olumlu İlgi’’ çocuğa hoş sözler söyleme, sevme, okşama, kucaklama ve ödüllendirme; ‘’Olumsuz İlgi’’ ise, kızma, bağırma, cezalandırma, döveme biçiminde görülür.  Bu çocuklar için ilgi görmek o kadar önemlidir ki; olumlu ilgiyi elde edemediklerinde olumsuz da olsa ilgi görmek için çaba gösterebilirler.

 

  • Amirlerinizin, anne babanızın, arkadaşlarınızın davranışlarından hangileri size rahatsızlık veriyor, size nasıl davranmalarını isterdiniz? Çocuğunuza aynı şekilde davranın.

 

  • Günün kısa da olsa belli bir zamanını çocuğun ilgi gösterdiği bir konuda onunla beraber meşgul olarak geçirebilirsiniz.

 

  • Çocuğun yaptığı olumlu hareketleri ve başarıları ertelenmeden ödüllendirilmeli, takdir edilmeli, ancak bu övgü abartılmadan yapılmalı, konuya özgü olmalıdır.

 

  • Çocuk olumsuz davranışlar yapmaya başlayınca onunla ilgilenilmemeli, olumlu davranmaya başlayınca ilgilenilmeli.

 

  • Ana-baba ile çocuk arasındaki ilişki düzeltilmeli ve işbirliği kurulmaya çalışılmalıdır.

 

  • Çocuğun tüm günlük yaşantısı süresince onun olumlu davranışlarını fark etmeye çalışmak, onu bu davranışlarından dolayı takdir etmek, övmek ve bazı zamanlar küçük şeylerle ödüllendirmek önerilmektedir.

 

  • Çocuğunuzdan kolayca yerine getirebileceği bir şeyi yapmasını isteyin. Özellikle ilk zamanlarda tek ve anlaşılır şey istediğinizden emin olun. Çocuk istediğiniz yapmaya başlayınca bunun çok iyi bir davranış olduğunu belirterek onu övün. Övgünüz genel değil, olaya özdü olmalıdır. Çocuk istediğinizi yapmaya devam ediyorsa kısa bir süre sonra tekrar yanına dönüp onu övüp bu durumdan hoşnut olduğunuzu belirtin. Çocuğun bir şeyler yapmasını isteme işlemi gün içersinde birkaç kez devam etsin. Çocuk bir şeyler yapıp bunun karşılığında övgü aldıkça olumlu davranışları pekişmeye başlayacaktır. Övgülerinizde abartıdan kaçının. Arada olumsuz davranışları olursa mümkün olduğunca göz ardı edin, yerine kolay anlaşılır ve yapılabilir isteklerde bulunun.

 

  • Çevresinde çoğu zaman olumsuz eleştiriler aldığı için kendisine yakıştırılan ‘’yaramaz, haylaz veya kötü çocuk’’ damgasına inanmaya başlayan çocuk, anne babasından olumlu sözler duymaya başlayınca kendisine güvenini yeniden kazanmaya başlayacaktır.
  • Çocuktan bir şey isterken onun yüzüne bakarak göz teması kurarak istenmelidir. Çocuktan bir şey isterken gerçekten yapmasını istediğinizi şeyi söyleyin. Ben söyleyim de belki yapar gibi bir yaklaşım sergilemeyin. Çocuk gerçekten istemediğiniz bir işi fark eder ve yapmaz. Çocuktan bütün gün pek çok şeyi yapmasını istemek yerine sadece gerçekten yapmasını beklediğiniz şeyleri tek tek ve etkili bir biçimde söyleyin. Söyleyiş tonunuz ne çok sert ne de yalvarır gibi olmamalıdır. İstekleriniz tehditvari söylemeyin. İsteklerinizi söylerken çocuk sevdiği bir işi yaparken söylerseniz çocuk büyük ihtimalle sizi dinlemeyecektir. Bundan dolayı çocuğun severek yaptığı diğer işi bitirmesini beklemelisiniz.

 

  • Bu çocuklar unutkan oldukları için ara sıra söylediklerinizi ve isteklerinizi hatırlatmanızda yarar vardır. Hatta bazı durumlar için hatırlatıcı nitelikte ‘’Görev Kartı’’ hazırlanabilir.

 

  • Önemli olan bir nokta çocuktan yapması istenen davranış onun yapmak istemediği bir davranış olmamalıdır. Çünkü bu durumda çocuk istemediği bir işi yapmayacak ve anne babanın söyledikleri yerine getirilmemiş olacaktır.

 

  • Ceza uygulamaları çocuğun tüm olumsuz davranışlar için olmamalıdır. Sadece belli 1-2 davranış için ceza uygulanmalı ve çocuk hangi davranışlarından sonra ceza alacağını ve cezasının ne olacağını önceden bilmelidir. Aksi halde ceza uygulaması daha da yıkıcı olacaktır.

 

DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE ÖĞRENME BOZUKLUĞUNDA ÖZGÜN DAVRANIŞLAR İÇİN ÖNERİLEN SINIF İÇİ YÖNLENDİRMELER

Bir yönergeyi takip etmekte güçlük (büyük istekle başlayıp devam ettirememe)
  • Geniş kapsamlı görevleri anlaşılabilir küçük parçalara ayırınız.
  • Öğrenci ile birlikte bir sorgulama yöntemi kullanın; bunu yapabilmesi için neye gereksinimi olduğunu sorun.
  • Elde edilebilir amaca ulaşıncaya dek bu soruyu sormaya devam edin.
  • Her bir basamağı başarıp geçmesi için gerekli zaman sınırını açıkça belirleyin (öğrencinin gidişini sıklıkla izleyin).
Özgün görevleri tamamlamada, sıralama ve basamakları tamamlamada güçlük (örneğin bir kitabın özetini çıkarma, paragraf düzenleme v.s)
  • Görevi uygun ve çalışabilir parçalara ayırınız.
  • Görevleri nasıl tamamlayacağına ve basamaklara ayrılmasına ilişkin örnek verin.
Bir aktivite veya ödevi tamamlamadan diğerine geçme
  • Tamamlanmış bir işin ne demek olduğunu açıklayın (matematik çalışman altı problemi eksiksiz ve doğru yaptığında bitecek, bunu bitirmeden diğerine başlama)
Verilen yönergeleri izlemede güçlük
  • Yönergeleri vermeden önce öğrencilerin dikkatini çekin, uyarıcı ipuçları verin, sözel yönergeleri yazılı olarak yazın.
  • Bir defada tek yönerge verin, yönergeyi söyledikten sonra anlayıp anlamadıklarını kontrol için öğrenciye söylediğinizi tekrarlatın.
Önem sırasına koymada güçlük (çok önemliden az önemliye)
  • Ödev ve görevleri öncelik sırasına koyun.

 

  • Öğrenciye yardımcı olacak bir model veya örnek gösterin, örneğin pano yapın ve sık sık ona bakmasını hatırlatın
Zaman içinde dikkatini vermesinde ve sürdürmesinde azalma
  • Ödevin büyüklüğünü azaltın, miktardan çok kalitesine dikkat edin
  • Pozitif pekiştirenlerin sıklığını artırın, doğru yaptığında övücü sözlerle ona belirtin.
Ödevleri tamamlamada güçlük
  • Her bir ödevi tamamlamak için gerekli bütün basamakları tanımlayın ve/veya listeleyin.
  • Ödevleri yeterli zamansal bölümlere ayırınız.
  • Ödevin tamamlanıp tamamlanmadığını sık kontrol ediniz.
  • Her bir konuda ona yardımcı olacak çalışma arkadaşı belirleyiniz.
Bellek gerektiren görevlerde güçlük
  • Yönergelerin söylenerek, yazılarak, gösterilerek ve yaptırılarak verilmesi. Konuyu hatırlaması için alçak sesle ipucu verin.
  • Çalışma yönergesi olarak hatırlatma yöntemleri kullanın (hatırlatıcı ipuçları, görselleştirme,  okuduğunu kendi kendine anlatması)
Test almada güçlük
  • Test için ek zaman verin. Test teknikleri öğretin  ve test yerine  sözlü sınavları tercih edin.
  • Açık, okunabilir ve karışık olmayan test formları kullanın. Cevap formunda sorular arasında uygun boşluk bırakın. Mümkünse her sorunun karşısına gelen şıkları koyu veya açık boyalı cevap formu kullanın.
Sözel olmayan uyaranları anlayamama  (vücut dilini yanlış yorumlama v.s.)
  • Sözel olmayan ipuçlarının ne anlama geldiğini öğretin (susma işaretinin ne anlama geldiğini açıklayın)
Yazılmış metinlerde kafasının karışması (paragrafın ana fikrini çıkarmada güçlük, küçük ayrıntılara daha fazla dikkat harcama)
  • Okunan metnin ana fikrin altını çizmesi veya asetatla boyayıp, sonra çizili yerlerin deftere yazılmasını sağlayın.
  • Okunan metnin önemli noktalarının taslağını çıkarın (öğretmen yapacak).
  • Ana hat,  ana fikir, detay kavramlarını öğretin.
  • Metni veya bölümü kasete almasını sağlayın.
Yazılmış metinlerde kafasının karışması (paragrafın ana fikrini çıkarmada güçlük, küçük ayrıntılara daha fazla dikkat harcama)
  • Öğrencilere sunulan dersin yazılı metnini verin.
  • Öğrenciler dersin kopyalarını arkadaşlarına dağıtması ve kendi notlarıyla arkadaşlarının tuttuğu notları karşılaştırmasını sağlayın.
  • Önemli bilgileri gösteren görsel ve işitsel çatısını çıkarın.
  • Teyp kaydı kullanımını yüreklendirin.
  • Anahtar kelimeleri öğretin ve vurgulayın (sonraki. , en önemli noktası. v.s)
Görev veya etkinliklerde dikkati sürdürmede güçlük (dış uyaranlarla dikkatin kolayca dağılması)
  • Dikkatini verdiğinde ödüllendirin. Görevleri küçük parçalara bölün, zamanında bitirdiğinde ödüllendirin.
  • Mümkünse kulaklık, kabin, sessiz ortam sağlayın.
Dağınıklık, dikkatsizlik
  • Düzenleme becerilerini öğretin. Öğrencinin gerekli malzemelerini ve ödevlerinin gösteren günlük, haftalık ve aylık tablolar hazırlayın. Dağınıklığı azaltmada ödevleri verme ve geri almada her bir öğrenci için uygun yöntemler belirleyin.
  • Defter kontrolü ve uygun sayfa düzeni varsa ödüllendirin.
  • Anlaşılır çalışma tabloları ve yazılı bilgilendirme sağlayın.

 

  • Günlük rutinleri belirleyin, öğrencinin yapmasını istediğiniz şeyler için model oluşturun (örnek gösterin.).
  • Düzenlemede yardım edecek bir arkadaş ile eşleştirin.
  • Öğrencinin malzemelerinin belirli yerlere koymasını sağlayın (örneğin kalemlerini kalem kutusuna koymasını sağlayın).
  • İstediğiniz davranışları sık sık hatırlatın.
Kötü el yazısı
  • Mümkünse bilgisayar ve daktilo kullanmasına müsaade edin.
  • Yazısı okunaksızsa, ödevleri kasete okusun veya sözlü bildirsin.
  • El yazısı için cezalandırmayın, kullandığı herhangi yöntemi kabul edin.
  • Kalemin tutulacak kısmının plastik olmasına izin verin.
Elle yazarken zorluk çekme (örneğin elle yazarken yorulma v.s)
  • Kısa ödevler verin.
  • Ödevlerini yapmada alternatif modeller oluşturun (teybe kaydetme, sözlü anlatma, daktilo ile yazma vs.)
  • Kalemin tutulacak kısmının plastik olmasına izin verin.
Çalışma alışkanlığının yetersiz olması
  • Çalışma alanlarına özgün okuma, not alma,  ana fikirlerini, çerçevesini çıkarmak için çalışma yöntemleri gösterin.
Yetersiz kendini değerlendirme
  • Ağzından çıkanın kulağının duyması için yöntemler kullanın (dur-bak-dinle).
  • İşini bitirip dinlendikten sonra,  yazdığını tekrar kontrol etmesini sağlayın.
Yazı yazmada yavaşlık veya üretken olmama (10 dakikalık yazının saatlerce sürmesi)
  • Görevi tamamlamada alternatif yöntemler kullanmasına izin verin (daha az yazı yazmasını gerektiren sözlü sunum, bant kaydı, görsel sunu, grafikler, harita ve resimler v.s)
  • Yazmak için alternatif metotlar kullanmasına izin verin (daktilo, bilgisayar, yazıcı v.s)
Belirgin dikkatsizlik (başarısızlık, hayalci, orada yokmuş gibi davranma)
  • Yönergeleri vermeden önce dikkatini çekin (nasıl dikkat edeceğini anlatın. Ben konuşurken bana bak, konuşurken gözlerime bak). Yönergeleri tekrarlamasını isteyin.
  • Öğrencinin derse aktif katılımını sağlayın (etkileşimli katılım vs).
Sessiz çalışmada güçlük, dersi bölmeden sürdürmede güçlük
  • Çocuğu öğretmene yakın oturtun.
  • Uygun davranışları ödüllendirin (başarılarını kaçırmayın)
  • Uygunsa çalışma kabinleri kullanın.
Uygunsuz dikkat çekici davranışlarda bulunma (sesli konuşma, abartılı davranışlar, çocuklara sürekli “ama”  söyleme, dürtükleme, diğer çocuklarla alay etme)
  • Birinin dikkatinin nasıl çekilebileceğini öğretin.
  • Uygun davranışlarını yakalayın ve pekiştirin.
Sıklıkla aşırı konuşma
  • El işaretlerini öğretin ve konuşup konuşmayacağını el işaretlerle ifade edin.
  • Duyduğunda emin olun ve dinlemesini pekiştirin.
Geçiş yapmada güçlük (etkinlikten etkinliğe, sınıftan sınıfa); kalemini bulmada aşırı zaman harcar,  vazgeçer, bir önceki işi bırakmayı reddeder, değişiklik sırasında ajite gözükür.
  • Çocuğu geçişlere hazırlayın, geçişin ne zaman olacağı konusunda (şimdi bu işi tamamlıyoruz, bundan sonra .)  ve geçiş için gerekli olanlar hakkında detaylı bilgi verin.
  • Rutin bir iş için gerekli malzemeyi belirleyip söyleyip, gösterin. Her görevi tamamlaması için gerekli basamakları listeleyin.

 

  • Bütün malzemeleri için özgün yerler belirleyin (kalemi kalem kutusuna, defterler sıraya)
  • Düzenli bir arkadaşından yardım almasını sağlayın.
Gerekli yerlerde sabit kalamama
  • Kalkıp dolaşması için fırsatlar verin (tahtayı sildirme)
Elleri ayakları kıpır kıpır olma, kıvranma veya oturduğu yerde nesnelerle oynama
  • Görevleri küçük küçük bölümlere ayırınız,  başarıları için olumlu pekiştireçler kullanın.(Bu davranışlar sıklıkla engellenme ve hayal kırıklığı sonucu olur)
  • Alternatif hareketlere izin verin.
Soru tamamlamadan cevap yapıştırma, diğerlerinin cevaplarına müdahale etme veya araya girme.
  • Öğrencinin davranışları yakından takip ve kontrolü için öğretmene yakın oturtun.
  • İstediğiniz davranışları belirleyin (ona beklediğiniz davranışlarını anlatın)
Zor durumlarda ve yarış durumlarda huzursuzluk, hırçınlık, sıkıntı (atletizm veya akademik)
  • Olayı birey için yarışmadan ziyade eğlenceli hale getirme
  • Zamana karşı yarışmalardan çok, takım ve sınıf çalışmalarına ve birlikte çalışmaya yöneltme.
Takım veya büyük grup çalışmalarında uygunsuz davranışlar (sırasını bekleyememe)
  • Sorumluluk gerektirin işler (takım kaptanlığı, topların dağıtımı ve bakımı, puan yazma gibi) ve lider rolü verin.
  • Öğrencinin öğretmene yakın olmasını sağlayın.
Olası sonuçlarını dikkate almadan fiziksel tehlikesi olan eylemlere sıklıkla girme.
  • Tehlikeli durumları sezip ilerisi için plan kurun.
  • Dur-bak-dinle uygulayın.
  • Sorumluluk sahibi arkadaşıyla eşleştirin (bıkkınlık gelmesin diye arkadaşlarını değiştirin)
Erişkinler ile kötü etkileşim. Otoriteyi reddetme, bir şeyi yapmada inatlaşma.
  • Olumlu dikkati sağlayın.
  • Uygunsuz davranışları konusunda bireysel olarak görüşün (yapıyor olduğun şey budur, bunu elde etmek tarzın şöyledir.)
Kendini sık eleştirme, yetersiz kişisel bakım ve duruş, kendisi ve başkaları hakkında olumsuz yorumlar, düşük kendilik algısı
  • Başarı için yapılandırın.
  • Kişinin kendini izlemesini öğretin, düzelmeleri pekiştirin, kendini sorgulayıcı yöntemler öğretin (Ben ne yapıyorum, yaptığım şey başkalarını nasıl etkileyecek?)
  • Güçlü olduğu yönleri göstermesi için fırsat tanıyın.
  • Olumlu tanınmasını sağlayın.
Yapılandırılmamış zamanları kullanmada güçlük (teneffüs, koridor, kütüphane, yemek odası yerlerde nasıl davranması gerektiği)
  • Planlanmış etkinliklerde belirli amaçlar belirleyin (kütüphaneye gitmenin amacı) .
  • Grup oyunlarına katılımını yüreklendirin.
Evdeki veya okul etkinlikleri için gerekli eşyaları kaybetme (örneğin kalem, kitap, önceki ödevler)
  • Düzenli olmasına yardım edin. Sıklıkla defterlerini kontrol edin, her nesnenin olması gereken yerde olmasını sağlayın.
  • Düzenliliğini pekiştirin.
Zamanı kötü kullanma
  • Hatırlatıcı ipuçlarını öğretin (omzuna nazikçe dokunun, el işaretleri vs.)
  • Dikkat eden kişinin nasıl göründüğünü anlatın (sen dikkat ettiğinde şöyle. Gözüküyorsun)
  • Küçük bir iş için yeterli zaman verin, kesin tamamladıktan sonra olumlu tarzda pekiştirin.
  • Kendini gözlemesi için anlaşın, zamanlayıcı kullanın.

 

 

 

TEDAVİ

 

Basit bir tedavisi yoktur. Multi-modal yaklaşımlar içerir:

v     Tıbbi tedavi

v     Anne-baba eğitimi

v     Danışma ve eğitimler

v     Özel eğitim ortamı

v     Diyet araştırmaları

Diyet davranışlar üzerinde etkilimidir?

Bazı çocuklarda faydalı olmaktadır. Bazı son çalışmalarda Feingold diyetinin etkinliği gösterilmiştir (suni boyasız, belli koruyucuları olmayan). Bazı kişilerde salisilatların alınmamasını önermektedir.

RİTALİN ÇAĞI

Ciddi olgularda, bu çocukların işlevselliğinde, öğrenme ve başa çıkma yetenekleri üzerinde Ritalin’ in (ve benzeri diğer ilaçların ) direkt etkisi vardır ve yararlarını savunanlar, bu ilacın saklanmasını olayı savsaklamak olarak tanımlamaktadır.

Ritalin kullanımındaki artış bir süredir bazı tehlike işaretleri vermeye başladı. Bazı doktorlar kendilerini çocukları hakkında endişeleri olan ailelerle kavga ederken bulacak, bazı aileler acayip ve hırçın olsa da kabullendiği çocuklarının davranışları bir parça akranlarına benzesin diye kendi çocuğuna ilaç verme zorunluluğu altında ezilecektir.

Birçok doktor henüz bu kadar sıcakken bu sorunu alenen tartışmayacaktır. Son 8 yılda Ritalin üretimi 7 kattan fazla arttı ve bunun %90’ı ABD’de tüketilmektedir. Bunun anlamı da okulların, sigorta şirketlerinin ve aşırı baskı altındaki ailelerin daha küçük sınıflarla, psikoterapi veya aile danışmanlığı ile ya da birçok Amerikan çocuğunun her an karşılaştığı telaşlı ortamları bir parça değiştirerek daha iyi tedavi edilebilecek karmaşık sorunların çabuk çözümü için ilaç kullanmaya yönelmeleri olarak kabul edilmektedir. İlacın elde edilebilirliğinin artması kötüye kullanımı korkusunu da arttırmaktadır.

Aileler için soyut sosyal sorunlardan daha zoru çocuklarının çabaladığı sorunu gördüklerinde veya duyduklarında ortaya çıkmaktadır. Ritalin yardımcı olacak mı? Onun kişiliğini değiştirecek mi? Onun için bu tercihi yapıyor olmak beni korkutur mu? Ona, davranışından sorumlu olmadığı mesajını verir mi? Öğretmen bu ilacı önerirken sadece kendi gününü kolaylaştırmaya mı çalışıyor? Bu ilacı sonsuza dek kullanmak zorunda kalacak mı? İlaçlarını her sabah vitamin gibi alırlarsa tüm çocuklar biraz daha mutlu veya biraz daha iyi olabilirler mi? Bununla ilgili bir sorunumuz olabilir mi?

DEHB’ nun tanısı ve tedavisi ile ilgili tüm tartışmaların sonucunda bu alandaki uzmanlar tüm iddia ve kanıtların sınıflandırılacağı bir tür bilimsel mahkeme toplanmasını savunmaktaydı ve Bethesda’ da birkaç yüz doktor, uzmanlar ve eğitimciler Ulusal Sağlık Enstitüsünün Ritalin’ in daha iyi nasıl kullanılabileceği konusunda uzun süredir beklenen uzlaşma konferansını topladılar. Sonuç araştırmacıların tahmininden çok daha iyi oldu ama hala net olmayan nedenler vardı ve hali hazırdaki gerçek görüş birliği olarak çok daha fazla bilgiye gereksinimimiz olduğu ortaya çıktı. Doktorlar, öğretmenler ve aileler arasında çok az bilgi alışverişi olduğundan ve tek başına bir hapın sihirli mermi olmaması nedeniyle uzun süreli Ritalin kullanımının fayda ve zararları konusunda yeterli bilgimizin olmadığı yönünde uyarı yapıldı. Davranış tedavisi ve ilaç tedavisinin bir tür kombinasyonunun en ciddi rahatsızlığı olan çocuklarda en faydalı tedavi seçeneği olacağı söylense de hangi kombinasyonun daha iyi olacağına dair hiç bir bilgi yoktur.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunda Davranış Terapisi

Davranışsal terapinin bazı DEHB olan çocuklarda ilerlemeler yapabileceği düşünülmektedir. Bunu destekleyici bazı araştırma bulguları olmasına karşın, kuvvetle yararsız olduğunu iddia eden araştırma bulguları da mevcuttur.

Davranışsal terapi, bireyin düşünce ve davranışlarının olaylarla nasıl bağlantılı olduğunu anlamayı hedeflemektedir. Danışman bunu yapmak için çocuğun yaşamından gerçek örnekler kullanır ve bunları uygulamanın gerçek yaşamda meydana gelen zorlukları anlamaya olanak sağlamasını amaçlar.

Davranışçı terapistler bütün davranışların öğrenildiğini varsayar. Davranışçı yaklaşım gereği, eğer bir davranış öğrenilmişse sönme ihtimali de vardır. Yani, tepkilere yol açan uyarıcıların denetlenmesiyle istenmeyen davranış ortadan kaldırılabilir.

DEHB olan çocuklarda istenmeyen davranışları azaltmada kullanılabilecek ABC analizi ve Davranışsal Sonuçlar.

Davranışın ABC’si

Burada yer alan sembollerin anlamı şöyledir:

A: Öncül (davranıştan önceki olaylar)

B: Davranış (burada istenmeyen davranış)

C: Sonuç (davranıştan sonra ortaya çıkan)

Bu tekniğe göre, davranışı anlayabilmek için öncülünü, davranışın kendisini ve sonucunu incelemek gerekir. Buna göre, herhangi bir istenmeyen davranışın (B) önceki olaylarının ve sonuçlarının değiştirilmesiyle davranışın ortaya çıkma sıklığı değiştirilebilir.

Davranışın ABC analizinde danışman anne-babadan çocuğun istenmeyen bir davranışının ortaya çıkmasından önce neler olduğunu kaydetmesini ister. Anne-baba, evde ya da dışarıda belirli durumları örnekler. Bu örnek olayda istenmeyen davranışın öncesinde çocuğun yaptığı ve söylediği şeyleri açıkça tanımlar. Bu tanımlamalardan hareketle danışman yaşanılan olayların örgüsünü daha iyi kavrama fırsatı bulur.

Anne-babadan, çocuğun davranışının sonucunda ortaya çıkan olayları da kaydetmesi istenir. Burada amaç, davranış öncesi ve sonrasında ortaya çıkan davranışlarla, istenmeyen davranışın ortaya çıkması arasındaki ilişkiyi bulmaktır. Bazen anne-babalar, istenmeyen davranışı engellemeye çalışırken farkında olmadan, o davranışı pekiştirebilirler. Sonuç olarak, istenmeyen davranışın ortaya çıkma sıklığını artırabilirler.

Örneğin, baba masasında çalışırken çocuğun dersini yapmasını beklemektedir. Çocuk babasının kendisini dışarı göndermesini sağlayacak şekilde gürültü çıkarmaya başlar. Baba “çık dışarı!” der. Böylece çocuk amacına ulaşmış olur. Çocuğun istenmeyen davranışına karşılık olarak onu dışarı gönderen babanın bu şekilde göstereceği tepki, çocuğun aynı şekilde sürdürmesine neden olabilir. Bu örnekte baba,  istenmeyen davranışı yanlışlıkla pekiştirmiştir. Çocuk gelecek sefer dışarı çıkmak istediğinde, yine gürültü yapmaya devam edecektir. Bu tür durumlarda yapılması gereken şeylerden biri, uygun olmayan davranışı, uygun davranışı ödüllendirmenin işareti olarak kullanılabilir.

     ABC Analizi

    Önceki Olaylar

1.İstenmeyen davranıştan önce ne oluyordu?

2.İstenmeyen davranış olduğunda kim/kimler vardı?

3. Davranış nerede oldu?

4.Davranış günün hangi saatinde oldu?  

    Davranışın Tanımlanması

1.Davranışın ilk başlangıcı nasıldı?

2.Çocuk ne yaptı ya da ne söyledi?

3.Bu davranış hangi sıklıkta oluyor?

4.Davranışın şiddeti nedir?

5.İstenmeyen davranış ne kadar sürüyor?

     Sonuçlar

1.İstenmeyen davranış sonrasında diğerleri tarafından çocuktan umulan istek ve beklentilerde değişiklikler.

2.İstenmeyen davranışın sonunda çocuğun aldığı dikkatin miktarında değişiklikler.

3.Acil istek ve hedeflere çocuğun erişmesi.

 

Davranışsal Sonuçlar

Bilindiği gibi, davranışsal sonuçlar pekiştirme ve ceza olarak ikiye ayrılmaktadır. Bunlardan pekiştirme, olumlu ve olumsuz olmak üzere ikiye, ceza ise, 1. tür ceza ve 2. tür ceza olmak üzere yine ikiye ayrılmaktadır. Herhangi bir davranışın yapılma sıklığını artıran her türlü uyaran pekiştireç olabilir. Yapılma sıklığını azaltan uyaranlar ise cezadır.

Olumlu Pekiştirme

Bir davranışın sonucunda, ortamda bulunmayan bir uyarıcının ortama katılması ve bu uyarıcının o davranışın tekrarlanma olasılığını artırması durumuna olumlu pekiştirme denmektedir. DEHB olan çocuk için, neye olumlu pekiştireç verildiğini bilmek önem taşır. Örneğin, “silgini kardeşinle paylaşman hoşuma gidiyor” ya da “yolda yürürken bağırman ve çığlık atman hoşuma gitmiyor” denilebilir. Aile istenilen davranışların sonuçlarını çocuğa açıklamalıdır. Çocuk istenilen davranış yapmanın sonucunu bilmek ister.

İstenmeyen davranışlar dikkat çekmek amacıyla yapılıyorsa görmezlikten gelinmelidir. Çocuk kendi hakkında duyduğu olumsuz ifadeler nedeniyle iyi olmaya çalışmaktan vazgeçmiş olabilir. Çocuğun kendi hakkında duyduklarını “kötü”den “iyi”ye doğru değiştirmek gerekir. Böylece çocuk, daha fazla cesaret kazanabilir.

Dikkat edilmesi gereken başka bir nokta, çocuğa nasıl bir ödül verileceğidir. Bunun için pekiştireç mönüsü hazırlamakta yarar vardır. Ödüllerin çok büyük tutulması doyma noktasına ulaşmayı hızlandırır. Zamanla, ödül için bir şey yapmak sorunu ortaya çıkar. Ödülleri çocuğun yaşına, cinsiyetine ve kültürel özelliklerine göre ayarlamak gerekir. Eğer anne-baba ödülü, çocuğun sessiz kalmasını sağlamak için rüşvet gibi verirse ödül çekiciliğini yitirir. Ödül için davranış yapılır hale gelir. Zamanla ödüller de değerini yitirir ve daha büyük ödüller beklenmeye başlar. Ödülleri zaman zaman değiştirmekte yarar vardır.

DEHB olan çocuklar sabırsız ve dürtüsel oldukları için ödüllerin mümkün olduğu kadar davranış ortaya çıktıktan hemen sonra verilmesi gerekir. Bu çocuğa, ödülünü almak için iki gün beklemesini söylemek hiç uygun değildir. Bu tür çocuklarda ödülün yanı sıra cesaretlendirmenin kullanılması da yararlı olacaktır.

Ceza

Ceza iki türlü uygulanabilir; 1. tür ceza çocuğa olumsuz bir uyaran vermektir. 2. tür ceza ise, çocuğu istediği bir şeyden mahrum etmektir. Elbette davranış değiştirmede esas olan, olumlu pekiştirmedir. Pekiştirmenin etkilerinin neler olabileceği kestirilebilir. Ancak, cezanın etkilerini kestirmek güçtür. Ceza, yeni ve istenilen davranışların öğrenilmesini sağlamaz; sadece eskilerin bastırılmasını sağlar. Ceza DEHB olan bir çocuğa sürekli olarak kullanıldığında çocuk inatlaşabilir, duyarsızlaşabilir, saldırganlaşabilir, cezanın oluşturduğu olumsuz etkileri tüm davranışlarına genelleyebilir. Bir çocuk cezalandırıldığında “bir daha yapma!” mesajı alır, ancak kendisine ne yapacağı konusunda bir alternatif sunulmaz.

Cezanın hiç kullanılmaması biraz ütopik olabilir. Herhangi bir şekilde cezanın kullanıldığına şahit olabiliriz. Önemli olan, cezanın zararsız ve etkili olabileceği durumları belirlemektir. İstenmeyen davranışın sonradan tekrar ortaya çıkmasına ve tamamıyla yok edilememiş olmasına rağmen, anne-babalar geçici olarak istenmeyen davranışı azaltabileceği için sıklıkla fiziksel cezaya başvururlar. Fiziksel ceza tüm çocuklara olduğu gibi, DEHB olan çocuklara da kesinlikle uygulanmamalıdır.

Sonuç olarak, tek başına davranışsal terapiler etkili olmasa bile medikal tedaviyle birlikte olumlu gelişmeler sağlanmaktadır.

Simgesel Ödül Sistemi

Simgesel ödül, okuldaki öğretim programının veya evde beklenen davranış içeriğinin çocuğun yapacağı biçimde düzenlenmesi ve çocuğun göstereceği ilerlemelere göre güçlü pekiştireçlerin anında verilmesini sağlayan bir pekiştirme sistemidir. Amaç, davranışla pekiştireç arasına başka bir şey girmeden davranışları güçlü pekiştireçlerin izlemesini sağlamaktır. Böyle bir sistem, eğer evde ve sınıftaki pekiştireç sistemi, davranışları denetlemede öğretimsel amaçları gerçekleştirmekte yetersiz uygulanabilir. simgesel ödül sistemi yapaydır. Güdülenmenin doğal bir uygulaması değildir. Diğer doğal pekiştirme sistemlerinin işe yaramadığı durumlarda simgesel ödül sistemi devreye sokulabilir. Ancak, unutulmamalıdır ki, gerektiğinden daha güçlü pekiştireçler kullanmak yanlış sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle gerçekten gereksinim varsa simgesel ödül sistemi kullanmalı ve gereksinim bittiği anda doğal pekiştireçlere geri dönülmelidir.

Bu sistemde, istenilen tepkileri gösteren çocuklara, aferin demek, şeker vermek ve oyun oynamasına izin vermek yerine, pekiştirici olarak puan veya fiş, marka gibi nesneler verilir. 4-7 yaş için marka ve fişler, 8-11 yaş için puan sistemi daha uygundur. Çocuk bu simgesel ödülleri toplayarak daha sonra gerçek ödüle dönüştürür. Gündelik hayatta paranın kullanımı simgesel ödül sistemine benzetilebilir. Para temel ihtiyaçları doyurmamakta, ancak, istenilen nesnelerle değiş tokuş yapılmaktadır. Simgesel ödüller de istenilen nesne ya da davranışlarla değiştirilebilir. Örneğin, öğretmen bir öğrenciye istenilen her davranışı gösterdiğinde bir marka vermekte ve on marka biriktiren öğrenci markaların karşılığında istediği bir ödülü elde etmektedir.

Simgesel ödül sisteminin uygulamasının aşamaları şöyle sıralanabilir:

1. Simge kazandıracak davranışları belirleme: Hangi davranışların simge kazandıracağı önceden saptanmalıdır. Bu davranışların akademik, sosyal, kişisel özelliklerle ilgili davranışlar vb. olarak sınıflandırılmasında yarar vardır. Örneğin, okula yeni başlayan bir öğrenci fiş cümlelerini yazmıyor ve arkadaşlarını konuşturuyor ise, bu öğrenci için aşağıdaki davranışları ödüllendirmek üzere seçilebilir.

☻ Bir fiş cümlesini beş kere yazma

☻ Sıradan kalkmadan sürekli olarak en az 10 dakika oturma

☻ Arkadaşlarıyla konuşmadan 5 dakika durma

☻ Ev ödevlerini eksiksiz olarak tamamlama.

Ayrıca kaç doğru davranışa bir simge verileceğinin de belirli olması gerekir. İstenilen davranışların gerçekleşmesi halinde simgelerde değişiklik yapılabilir. Elde edilecek simge sayıları çocuğun göstereceği performansa göre değişir. Başlangıçta çocuğun göstereceği ilerlemeler için hemen ve sıkça simge verilmesi gerekir. Sonra pekiştireç kazanma ölçütü değiştirilir. Sonra pekiştireç sayısı ve verilme süresi uzatılır.

2.   Destek pekiştireç listesini geliştirme:  Bu listenin içinde etkinlik, yiyecek ve oyun materyalleri yer alabilir. Bunların neler olabileceği çocuğun gereksinimlerine göre farklılaşacaktır. Ayrıca zaman zaman bu listelerin değiştirilmesi güdülenmenin sürmesi için şarttır.

3.   Değer ve ücretleri belirleme:  Bu aşamada istenilen davranışları gerçekleştirmenin bir bedeli olarak verilecek olan destek pekiştireçlerin değerleri simge cinsinden saptanır.

4.   Simgeleri seçme: Kolaylıkla verilebilecek ve öğretim sürecini kesintiye uğratmayacak simgeler verilmelidir. Örneğin, yıldız verme, eline işaret koyma, kavanoza bilye koyma gibi

5.   Simgeleri kullanma: Başlangıçta çocuğun simgelerle nesne almaları sağlanmalıdır. Böylece simgeler değer kazanacaktır. Bir simge çocuğa verilirken, hangi davranıştan dolayı verildiği ilk zamanlar söylenmelidir. Simge sayısı ve simge konusunda fazla konuşulmamalı, davranış üzerinde odaklanılmalıdır. Böylece neleri yapmanın kendisine ödül kazandırdığı çocuğa gösterilmiş olur. Çocuk hiç sembol kazanmıyorsa amaçlar çocuğun giriş davranışlarına uygun olmayabilir; çocuğu cezbeden pekiştireçler bulunmayabilir ya da simgeler anında verilmiyor olabilir.

6.   Kayıt tutma: Sistemi düzenlemek ve değerlendirmek için kazanılan puanlar, simge sayıları, harcamalar kaydedilmelidir.

Simgesel ödül sistemi terk edileceği zaman, destek pekiştireçler yavaş yavaş azaltılmalı, aralıklı tarifeye göre sosyal pekiştireçler verilmelidir. Bu sırada çocuk cesaretlendirilmeli ve simgelere gerek duymadan istenilen davranışı yapabildiği için kutlanmalıdır.

Bir Örnek:

Puan kazandıran davranışlar Puan Ödül Puan olarak değeri
Her 15 dakika için olmak üzere ev ödevini yapmak 3 Yarım saat televizyon izleme 4
Oyuncakları toplamak 4 Yarım saat geç yatma 8
Dişlerini fırçalamak 3 Cips almak 6
Yatağını düzeltmek 4 Sinemaya gitme 5
Sofraya yardım etmek 5 Oyun CD’si almak 6
Arkadaşlarıyla kavga etmeden oynama (20 dak) 6 Bilgisayarla oynamak 10
Görgü kurallarına uygun davranma Her tepki için 3 Arabayla gezme 20

 

Tepki Bedeli

Verilmiş olan pekiştireçlerin 2. tür ceza uygulanarak geri alınması, tepkinin bedelidir. Sınıfa geç gelen öğrencinin teneffüse çıkarılmaması, yanlış yere park eden araç sürücüsüne ceza yazılması tepki bedeline örnek verilebilir. Bu teknikte istenmeyen davranışı kazanılmış olan pekiştireçlerin geri alınması izler. Simgesel ödül sistemi ile birlikte rahatlıkla kullanılabilir. Uygun davranışı gösterdiği için simge kazanır, yanlış davranışı gösterince pekiştireçlerin bir kısmı geri alınır. Tepki bedeli aşağıdaki durumlarda kullanılır.

1.      istenilmeyen davranışı devam ettiren pekiştiriciyi saptamak olanaksız ise,

2.      davranışın sıklığı ve şiddeti derhal değiştirmeyi geciktirecek kadar büyük ise,

3.      olumlu pekiştirme işlem süreçleri tekrar tekrar kullanıldığı halde başarısız olunmuş ise,

4.      tepki uzun süre için bastırılmamı ise.

Bu tekniğin kullanılmasında, öncelikle istenmeyen davranışı pekiştiren doğal pekiştireçlerin saptanması gerekir, daha sonra pekiştireç kazandıran ve kaybettiren davranışlar çocuğa açıkça tanımlanır. Puanlar geri alınırken çocukla tartışmamalı, vermek istemiyorsa zorla alınmamalıdır. Sadece yeni simgeler kazanma yolları engellenmelidir. Ayrıca, kazanılan ve kaybedilen pekiştireçler arasında bir denge kurulmalıdır. Eğer çocuğun kazandıklarına oranla kaybettiği pekiştireçler çok az ise tepkinin bedeli çok etkili olmaz. Bazı çocuklar pekiştireç kaybetmeyi hiç önemsemez. Bu çocuklar için tepki bedeli uygun değildir. Geri alınan pekiştireçler kazanılan pekiştireçlerden daha fazla ise, bu teknik yine etkili olmayacaktır.

Anne-baba ya da öğretmenler, DEHB olan çocuğun istenmeyen davranışları çok olduğunda tepki bedelini aşırı kullanırlar. Olumlu pekiştirme yeterli değilse, çocuğun stres düzeyi ve kızgınlığı artabilir. Öğrenciler başarı deneyimi geçirmelidirler. Diğer bir deyişle, öğrencileri sadece yapmalarını istemediğimiz şey için cezalandırmak yerine, yapmalarını istediğimiz şey için sürekli pekiştirmek çok önemlidir. Tepki bedeli tekniğinin dürtü kontrolünü sağlayamama gibi DEHB belirtilerini azalttığına yönelik kanıtlar vardır. DEHB olan öğrencilerde etkili olduğu bulunmuş spesifik bir tepki bedeli programında her günün başında belirli bir dizi puan verilir. Bir kural ihlal edildiğinde puanlar geri alınır. Böylece çocuklar, puanlarını devam ettirmek için kuralları ihlal etmekten kaçınmak zorunda kalırlar. Belirli bir süre ya da günün sonunda, öğrencilere kazandıkları somut bir ödüle veya bir imtiyaza dönüştürmek için fırsat verilir.

Çocuklarda  Dikkat Eksikliği Tedavisi
Tedavide aile, okul ve hekim arasında sıkı işbirliği temel öğedir. Öğrenme sorunları, arkadaş ilişkilerindeki sorunlar ve kurallara uyma güçlüğü aile ve okulun birlikte, etkin yaklaşımlarıyla aşılabilir.
Öncelikle aile DEHB hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Çocuğun davranışlarını ya da derslerle ilgili zorluğunu yaramazlık ya da tembellik olarak yorumlayan anne-babalar çocukla ilişkilerini bozacak derecede ceza verebilirler. Oysa bu çocukların cezalardan pek anlamadıkları kısa süre içinde görülecektir. Tedavide çocukla yeniden sağlıklı ilişki kurabilmenin yolları aranır. Ailenin çocuğa yönelik tutumları araştırılarak yanlışlar giderilmeye çalışılır.
DEHB’ nun tedavisinde ilaçlar önemli yer tutarlar. Medikal tedaviden elde edilen sonuçlar çocuğun yaşı, zeka düzeyi, ailenin tedaviye uyumu ve sebatı gibi faktörlerden etkilenmektedir. Yeni ilaç tedavileri (stimulan grubu ilaçlar) güvenilir ilaç olmaları, çocuklarda bağımlılık yapmamaları ve yan etkilerinin az olması nedeniyle tercih edilmektedirler.
Öğrenme güçlüğü çeken çocuklarda özel eğitim programlarının uygulanması gerekebilir. Kalabalık sınıflarda dikkatlerinin dağılması nedeniyle öğrenemeyen çocuklara bireysel eğitim desteği verilmelidir. Olumsuz davranışların düzeltilmesi ve yerine olumlu davranışların konulması için çeşitli destekleyici ve davranışçı tedavi teknikleri uygulanabilir.

 

İyileştirici Eğitim ve Özel Eğitim

Minde ve ark (1972) ve Akerman ve ark (1977) özel eğitimin gidiş üzerine dramatik sonuçlar oluşturmadığını saptadılar. Daha çok öğrenme bozukluğu birlikte olanlarda tercih edilmektedir. Buna karşın son zamanlarda yapılan bir çalışmada; 8 haftalık okuma iyileştirme programının, ilaçla kombine yürütüldüğünde iyi neticeler alındığı belirtilmektedir.

Davranış Modifikasyonu

Davranış terapilerinin kısa süreli çalışmalarda (8-20 hafta) etkili olduğu açıkça gösterilmiştir. Ancak, tedavi sonlandırıldığında, tedavinin etkisinin azaldığı görülmektedir. Bu nedenle uzun süreli takip çalışmalarının yapılması gereklidir.

Sıklıkla davranış terapileri ya stimulan tedavi ile karşılaştırılmakta veya kombine kullanılmaktadır. Bu çalışmalarda stimulanların davranış terapilerinden daha etkili olduğu kanıtlanmıştır ve ilave davranış terapisi almanın az bir aditif etki sağladığı belirtilmiştir. Ancak, kombine terapinin ihtiyaç duyulan stimulan dozunun azaltabileceği belirtilmektedir. Kombine tedavi için de uzun süreli takip çalışması yoktur.




gerekli



gerekli - yayımlanmayacak


Yorum Yap & Fikrini Paylaş

DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERİ;

En azından bir tanı ölçütünün son 6 aydır bulunması koşuluyla aşağıdaki tanı ölçütlerinden en az üçünün son 12 aydır bulunuyor olması ile kendini gösteren, başkalarının temel haklarına saldırıldığı yada yaşa uygun başlıca toplumsal değerlerin yada kuralların hiçe sayıldığı, yineleyici biçimde yada sürekli olarak görülen davranış örüntüsü:

 

İnsanlara ve hayvanlara karşı gösterilen saldırganlık

1-     Çoğu zaman [...]

Önceki Yazılar

Çocuklar genellikle iki yaş civarında büyük tuvaletlerini, iki-üç yaş dolaylarında da küçük tuvaletlerini kontrol ederler.

Gece Yatağını Islatma Hakkında Bilinmesi Gerekenler

Her gece binlerce çocuk ışıklarını kapatıp uykuya daldıktan sonra yataklarını ıslatır. Öncelikle bilinmesi gereken bunun çok yaygın bir problem olduğudur.

Gece yatağı ıslatmanın tıbbi ismi enürezisdir. Bu, kontrol sağlanması beklenen yaşın üzerinde istemsiz (gece) işemesidir. Çocuklar ve [...]

Sonraki Yazılar

Arşivler
 
Şubat 2012
Pts Sal Çar Per Cum Cts Paz
« Oca   Nis »
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829