Adem Esen
BİR İNSAN HANGİ LİMANA ULAŞMAK İSTEDİĞİNİ BİLİYORSA, ONUN İÇİN HER RÜZGAR UYGUNDUR.

ÇOCUĞUN PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Şubat 1st 2012 ÇOCUK VE ERGEN PSİKOLOJİSİ

 

Çocuğun psikiyatrik değerlendirilmesi aşağıdaki aşamalarda yapılır:

1-                  Ana – Baba ile görüşme

2-                  Çocukla görüşme ve gözlem

3-                  Psikolojik testler (projektif testler, zeka testleri, nöropsikolojik testler vb.)

4-                  Gerekirse diğer kaynaklardan bilgi alma. ( okul, işyeri, yakın akrabaları)

5-                  Tanı ve tedavi planı

ANA – BABA İLE GÖRÜŞME

Çocuk, genellikle sorunun bilincinde değildir. Sorunu ve kendisi hakkında bilgi veremez. 7-8 yaşlarına doğru sorunlarını anlayabilenlerin sayısı artsa da açıkça dile getirmede yetersiz kalırlar. Çocuk hakkında yeterli bilgi ancak anne babadan alınabilir. Anne babanın işbirliği olmadan çocuğu değerlendirmek ve tedavi etmek çok zordur. Bu görüşmede amaç:

1-                  Çocuk hakkında bilgi almak

2-                  Kendilerini tanımak ve aile içi etkileşimi öğrenmektir.

Anne baba ile görüşmede yetişkinlere uygulanan ilkeler geçerlidir. Görüşme yansız, yargısız, yüksüz sorularla yürütülmelidir.

Çocuklarını çocuk psikiyatrisine getiren anne babalar yoğun kaygı içindedirler. Kaygılarının nedenleri şunlardır:

1-                  Psikiyatrik sorunu olmak çoğuna göre utanılacak bir şeydir, çevreden kimse duymamalıdır.

2-                  Psikiyatrik bir sorunla başa çıkamayacaklarını sanırlar.

3-                  Bu yaşta psikiyatrik bir yardım görmenin ileride çocuk için zararlı olabileceğini düşünürler.

4-                  Çocuğun sorunundan kendilerini sorumlu görerek, suçluluk duyarlar ve hekim tarafından suçlanmaktan korkarlar.

Ailenin bu kaygısı ve suçluluk duygusu üzerinde önemli durulması gerekir. Çünkü suçluluk duygusu ana babayı huzursuz eder, çaresiz bırakır, çökkünlüğe neden olur. Bazen anne babalar çocuğa zarar verecekleri korkusu ile ondan uzak kalabilir ve onunla iletişimleri bozulabilir. Bazen anne babalarda savunmaya geçer ve çocuğu tedaviden uzaklaştırabilirler. Bu nedenle aile görüşmelerinde hekim, bu kaygının bilincinde olmalı, görüşme sırasında suçluluk duygularını hafifletici tutum izlemeli, kendilerine bilgi verirken ve bilgi alırken suçlayıcı olmaktan kaçınmalıdır.

Ana- baba ile görüşmeye çocuk hakkında bilgi almakla başlanır. Çocuğun bugünkü yakınmalarının ne olduğu, ne zaman, nasıl başladığı, nasıl geliştiği, bu konuda neler yapıldığı sorulur. Sonra kişiliği, aile içi ilişkileri, arkadaşa uyumu, okul başarısı, özel yetenekleri varsa nasıl değerlendirildiği, öğretmenlerin çocuk hakkında düşünceleri öğrenilir. Daha sonra gelişim öyküsüne geçilir. Annenin bu çocuğa hamileliğinden başlayarak, doğum ve doğumdan sonra her gelişim basamağındaki özellikleri ve sorunları hakkında bilgi alınır. Aile hakkında görüşmeye, varsa diğer çocuklardan başlanır. Onlar hakkında bilgi verirken ailenin sözsüz iletişimine duyarlı olmak gerekir. Çocuklar arasında ayrım yapmaları veya aile bireylerinin kutuplaşması gibi önemli durumlar bu görüşmede belli olur. Yine bu görüşmede ailenin bu çocuk için olumsuz bir tutumu olup olmadığını öğrenmek gerekir. Çünkü bu tutumun devamı yada değiştirilmesi prognozda önemli rol oynar.

Olumsuz Aile Tutumları:

Her yaşta, insanın ruhsal gereksinimleri arasında, önemli iki temel gereksinim vardır.

1-                  Sevmek ve sevilmek

2-                  Kendisi ve başkaları için değerli olmak.

Sağlam ve sağlıklı kişilik gelişmesi için çocuğun gereksinimlerinin doyurulması ve ileride bu gereksinimlerini kendi kendine doyurabilme yetenek ve sorumluluğunu gelişmesine olanak sağlanması gereklidir.

Ailenin çocuğa karşı tutumunun iki temel öğesi vardır. Sevgi ve Disiplin. Kuramsal olarak en olumlu tutum, temel gereksinimleri en uygun biçimde karşılayan, kişide kendi kendini doyurabilme yetisi geliştiren, iki temel öğeyi en sağlıklı biçimde ve oranda içinde bulunduran tutumdur. Bu temel öğelerde aşırı orantısızlık, olumsuz tutumlar olarak nitelenebilir. Bunlar aşağıda tanımlanmıştır:

1-                  Aşırı verici, koruyucu ve aşırı disiplinsiz tutum: Bu tutumda sevgi ve disiplinsizlik iki aşırı uçtadır. Sevgi, vericilik ve koruyuculuk biçimindedir. Çocuk ne kadar büyümüş olursa olsun, aile ona ilk yıllarında olduğu gibi daima vermeye ve korumaya eğilimlidir. Çocuktan bir şey beklenmez, disiplin uygulanmaz. Disiplinsizlik yalancı bir hoşgörü biçiminde görülse de aslında ailenin güçsüzlüğü ve yetersizliğinin bir sonucudur.

2-                  Aşırı itici, ilgisiz ve aşırı disiplinsiz tutum: Disiplinsizliğin buradaki nedeni sorumsuzluk ve ilgisizliktir. Disiplin, ilgilenme ve çocukla aynı yaşantıyı paylaşmakla uygulanır. Bu tutumda sevginin yetersiz oluşu aşırı iticiliğe neden olur. Çocuk yeterli sevgi, bakım görmez ve hazır olmadığı çağlarda bağımsızlığa zorlanır; bir an önce kendi kendine yetmesi beklenir. Çocuk ve anne baba bir evi paylaşan ve kendi yaşantılarını sürdüren pansiyonerler gibidirler.

3-                  Aşırı verici ve aşırı disiplinli, denetimli tutum: Burada da sevgi aşırı verici ve koruyucu bir davranışla sunulmaktadır. Ancak çocuğa bir bebek gibi verildiği ve bakıldığı halde, kendisinden beklenenler çoktur. Ailenin, toplumun kural ve yasaklarını erken yaşta öğrenmesi istenir. Terbiye, görgü eğitimi erken uygulanır. Temizlik, düzen, saygılı konuşma, büyüklere ve küçüklere davranış biçimleri benimsetilir. Bu beklenti sevgi ile beraber sunulduğundan çoğunlukla çocuklar tarafından kolay benimsenir ve benliğe sindirilir. Bazen çocuk bu sindirmede aşırı gider ve kendi kendine aşırı kontrol kayar. Böylece acımasız bir süperegoya sahip çocuklar ve yetişkinler yetişir.

4-                  Aşırı itici ve aşırı disiplinli, cezalandırıcı tutum: Sevgi yetersizliği ve aşırı kontrol ve disiplin beraberdir. Disiplin genelde aşırı cezalarla uygulanır.

5-                  Anne babanın tutumları arasında tutarsızlık oluşu:

6-                  Aile içindeki çocuklara farklı tutumlar oluşu:

7-                  Aile içi kutuplaşmalar:

Çocuk esnek, hızlı gelişen ve değişebilen, geniş uyum potansiyeli olan bir varlıktır. Onun sağlıklı gelişmesi yalnızca olumlu tutumlara bağlı değildir. Çocuk gelip geçici olumsuz tutumlarla da karşılaşır, bunlarla baş etmeyi öğrenir, kendisini sağlıklı denge içinde tutabilir. Ancak çocuktaki esneklik sınırsız değildir. Uyum yapması güç olan süreklilik gösteren olumsuz aile tutumları sağlıklı ruhsal gelişimi engelleyebilir.

ÇOCUKLA GÖRÜŞME VE GÖZLEM

Çocukla görüşme yapabilmek ve onun davranışlarını yorumlayabilmek için çocuğa özgü düşünce ve davranış özelliklerini bilmek gerekir.

Çocuğun Duygulanım Özellikleri:

1-      Her çocuk kendi yaşına ve gelişme dönemine göre duygusal tepkiler gösterir. Örn: 2 yaşındaki bir çocuğun sünnet olması söz konusu olsa ve evde yanında konuşulsa, bir kaygı duymaz. Ancak işlem sırasında acıya tepki gösterir. 5 yaşında çocuk için sünnet başlı başına kaygı kaynağıdır, acısı ikincil plandadır.

2-      Çocuk duygulanımı dışa denetimsiz olarak yansır. Neşe, öfke, üzüntü, kıskançlık gibi duygular davranışlarında gözlenir. Bir duygudan ötekine geçiş hızlıdır. Ağlarken yanağındaki yaş kurumadan kahkaha atabilir.

3-      Çocuklarda çökkünlük, taşkınlık, öfke gibi duygusal tepkiler uzun süreli de olabilir. Bazen çocuklar içinde bulundukları duygusal durumu davranışlarında, oyunlarında, resimlerinde veya projektif testlerde gösterirler.

Çocuğun Bilişsel Özellikleri:

1-      Somut Düşünce: Çocukta 6-7 yaşına kadar somut düşünce egemendir. Yani genelleştirme, kavramlaştırma ve kategorileştirme yetisi gelişmemiştir. Örn: ağır başlı deyince başın büyük ve ağır oluşunu düşünür.

2-      Animistik Düşünce: Çocuklar cansız nesneyi canlı kabul eder; onlarla ilişki kurar, konuşur, onları dinler. Evdeki heykellerin arkasını döndüren çocuk, bunun nedenini ‘’hepsi bana bakıyorlar’’ diye açıklamış.

3-      Büyüsel Düşünce: Çocuk düşüncelerinin gücüne inanır, düşündüğü şeyin olacağını kabul eder. Örn: 4 yaşında bir kız çocuğu, yeni doğan bir kardeşini tuvalete atıp ondan kurtulmayı düşünür. Sonra da düşündüğü olacakmış gibi sifonu her çekişinde paniğe kapılıp, kardeşini kucaklar.

4-      Çocuğun gerçeği değerlendirme yetisi henüz gelişmemiştir. Bu yeti, kişinin düşüncelerinde olup bitenlerle, çevrede olup bitenleri ayırt etme yetisidir. Çocuk oyun dünyasını, kurduğu hayalleri, canlandırdığı öyküleri gerçek olarak algılar, rüyasını gerçekten ayırt edemez. Bu yüzden dışardan yapılan korkutucu uyaranları(öcü, iğneci) gerçek olarak değerlendirir.

5-      Çocuk düşünce ve duygularında ben – merkezcildir. Çevrede olup bitenleri kendi gereksinimlerine, korkularına arzularına göre değerlendirir ve her şeyin kendisine yönelik, kendisini rahatlatıcı ve doyurucu olmasını bekler. Çevre koşullarını hesaba katmaz.

6-      Çocuk dikkatini uzun süre bir nokta üzerinde tutamaz. Belleği zayıftır.

7-      Küçük çocuk olaylar arasında neden-sonuç ilişkisi kuramaz; zaman ve mekân kavramı gelişmemiştir.

8-      Çocuğun düşünceleri daha çok gereksinimlerine, dürtülerine yani haz ilkesine bağlıdır. İstediğine, istediği yerde ve anda sahip olmak ister, ertelenmesine katlanamaz. Engellenmeye dayanma gücü yetersizdir.

9-      6–7 yaşlarına kadar genellikle iyiyi kötüyü, doruyu yanlışı, yasak olanı olmayanı ayırt etmiş olsa bile henüz kendi içinde bir yargılama, yasaklama sistemi yani süperego gelişmemiştir. Bu nedenle çocuğu frenleyen, durduran güçler dışardan gelen cezalar, tehditler, korkutmalar ve ana babanın sevgisini kaybetme korkusudur.

Bütün bu sayılan noktalarda çocuğun henüz gelişmemiş bir varlık olduğu, fakat son derece hızlı bir gelişme ve öğrenme potansiyeline sahip bulunduğunu bilmek gerekir. Çocuklar sanıldığından çok daha fazla algılar, sezer ve kendi iç dünyalarına göre değerlendirirler.

 

Davranış Gözlemi: Çocuklar oynamaya, konuşmaya, resim yapmaya başlamadan önce kendilerini davranışları ile ifade ederler. Birkaç aylık bebeğin annesi, bebeğin ağlama biçimi ve ağlamaya eşlik eden beden hareketlerinin niteliğinden, açlık yada acı ağıdı olduğunu anlayabilir. Konuşmaya başlasalar da çoğunlukla duygularını davranışları ile belirtirler. Açlığın acısını huysuzluk, huzursuzluk; öfkelerini tepinme, ağlama, kusma ile gösterirler. Çocuk davranışlarının en verimli gözlemi oyun sırasında yapılır.

 

Oyun: Oyun, çocuğun kendisinin oluşturduğu bir dünyadır. Orada ilişkilerini gerçekleştirir; öfkelerini, sevgilerini ifade eder; özgürlüğünü bu dünya içinde algılar. Büyüsel ve animistik düşüncelerini, dürtüsel yaşamını oyuna yansıtır. Oyun onun gücünü, becerilerini ve yetilerini denediği, geliştirdiği bir alan olur. Hareketli oyunlarla motor gücünün farkına varır; ilişkilerini yaratan oyunlarla kendi ilişkilerini yönetir. Oyun çocuğun en güçlü iletişim aracıdır. Çocuk oyun yoluyla konuşur, dertleşir, kendini ve dünyayı nasıl algıladığını yansıtır; insanlar arası ilişkilerini, duygularını ortaya koyar; çoğu zaman oyun ile çatışmalarını yatıştırabilir.

Resim Çizme ve Resim Üzerinde Konuşturma: Çocuklar elleri kalem tuttuğu yaştan itibaren çizgi çizerler. Daha çizgi düzeyindeyken bile bu çizgiler hakkında konuşurlar. Yaptıkları ve onun hakkında konuştukları, kendilerini ifade yönünden oyunları kadar önemlidir.

Çocuk görüşme odasında, önce aile ile birlikte görülür. Çocuğun heyecan ve endişeleri dikkate alınarak birkaç dakika genel konulardan konuşulur. Bu görüşmede çocuğun davranışları, ana-babası ve hekim ile ilişkileri, aile etkileşimi izlenir.

Çocuklarla görüşme yetişkinlerle görüşmeden biçim bakımından farklılık gösterir; ancak temel ilkeler aynıdır. Örneğin yüklü sorular sorulmaz.

Çocukla iletişim devam ettiği sürece onunla ilgili sürekli veri toplanır. Çocuğun bedensel özellikleri ve beden dili, hem fiziksel özellikleri hem de kişilik özellikleriyle sosyal etkisi konusunda bilgi verici olabilir.

Fiziksel gerginliğin içinde genellikle psikolojik gerginlik gizlidir. Bunun için gergin oturuş, gerilmiş yüz, zoraki gülme yada tırnak yeme gibi sınırlı hareketler işaret sayılabilir. Monoton ses tonu, kambur duruş, yavaş hareketler depresyon yada geri çekilme işaretleri olabilir.

Gözlem bilimsel olmaktan daha çok sanatsaldır ve bu yöntemle veri toplama konusunda klinisyenin becerisi ve deneyimi büyük önem taşır. Klinisyen çocuğun da soruna yönelik düşünce ve duygularını öğrenemeye gereksinim duyar ve onunla yaptığı görüşmede hem bunu hem de çocuğun evde, okulda ve arkadaşlarıyla ilişkilerinde nasıl olduğunu, korkularının neler olduğunu, varsa bedensel yakınmalarını sorgular.  7–8 yaşından küçük çocuklar sorunu genellikle parça parça ve somut davranış örnekleri vererek ortaya koyarlar. Bu nedenle, okul öncesi çocuklarla görüşme yaparken çocuğa üzüldün mü yerine ‘’ağladın mı’’ diye sormak daha doğru olur.

Orta çocukluk döneminde çocuğun kendilik kavramı psikolojik öğeler içermeye başlar. Kendi duygularından söz ederken artık davranışlarının ötesine geçerek daha içsel bazı ipuçları verebilir.

Çocukların klinik tanı değerlendirmelerinin temel özellikleri

  • Başvuru nedeninin belirlenmesi,
  • Çocukların duygusal ve davranışsal zorluklarının veya her ikisinin doğası ve içeriğinin değerlendirilmesi,
  • Çocukta, ailede ve çevrede bu güçlüklere neden olan, açığa çıkaran, bu güçlükleri potansiyel olarak artıran ve azaltan nedenlerin belirlenmesidir.

 

Bilgi edinmek ve ayırıcı tanı koymak bu tip değerlendirmenin temel amacı iken, değerlendirme işlemi aynı zamanda çocukların zorluklarını anlamaya çalışan ve gereksinim olduğunda çocukları tedaviye ikna etmekte klinisyene yardımcı olmalıdır.

Değerlendirme sonrasında, görüşme hakkındaki kararlar çocuk ve ergen psikiyatrisinin mihenk noktası olarak alınabilir. Çocuk ve ergenlerin klinik değerlendirmesi güç ve karmaşıktır ki klinisyen bilgiden sonuç çıkarmak için, çocuk davranışlarının değişik görünümleri üzerinde birçok bilgi kaynağı ve değişik teknikleri kullanmalıdır. Klinisyenin gelişim ve psikopatoloji bilgilerini teorik perspektiften geçirmeli ve bu veriler etkin bir tedavinin planlanmasına rehberlik edecek tanı formülasyonuna ulaşmak için kullanılmalıdır.

Çocukların Psikiyatrik değerlendirmesi spesifik bozuklukların patognomonik semptomlarının varlığında olduğu gibi değişik alanlarda çocukların gelişimsel ilerlemeleri ve olumlu uyum kapasitelerinin karşılaştırmalı yaklaşımını gerektirir. Çocukların değerlendirilmesinde gelişimsel yaklaşım şarttır, çünkü çocuklar yetişkinlerden birçok alanda farklılık gösterir.

ÇOCUKLUK PSİKOPATOLOJİSİNİN AYIRICI ÖZELLİKLERİ

Öncelikle, çocuklarda psikiyatrik bozukluklar, yetişkin bozukluklarda görülen patognomonik özgün semptomlardan daha çok; bir veya daha fazla alanda gelişimsel ilerlemenin olmamasından kaynaklanır. Örneğin anaokulu çocuğunun uygun sosyal dil ve etkileşim geliştirme becerilerinin yokluğu veya okul dönemi çocuğunun anne babalardan ayrışmada beklenen gelişmeyi gerçekleştirmedeki ve okula uyumundaki yetersizliği anne babayı, okulu veya her ikisini de değerlendirmeyi gerektirir.

 

İkincisi, Çocuğun gelişimsel durumu birçok sendromun klinik görünüşünü etkileyebilir. Örneğin çocuklardaki depresyonda, yoğun suçluluk veya depresif sanrılar nadir olarak görülmesine karşın huzursuzluk ve bedensel yakınmalar sıklıkla gözlenir.

Üçüncüsü, gelişimin bazı dönemlerinde duygusal güçlükler veya davranış bozukluğu normal gelişimsel geçişin bir parçası olarak ortaya çıkabilir, örneğin yetişkindekine zıt olarak çocuklarda ayrılma anksiyetesi okul öncesinde başlar.

Birçok durumda klinik koşullar refere edilmeyen çocuklarda bulunan hafif semptomların önemli olduğuna işaret etmektedir. Korkular, öfke, ruhsal değişkenlik veya huzursuzluk çocukluk döneminde göreceli olarak yaygındır ve farklı dönemlere geçiş gösterir. Değerlendirmeler, bu dönemleri nasıl anlayıp, nasıl başa çıkılacağı ile ilgili yardıma ihtiyacı olan aileler aracılığıyla araştırılabilir. Böylece klinisyen davranışın zamanla ve çocuk ve aile üzerindeki oldukça olumsuz bir etki yapmadan çözülüp çözülemeyeceğine veya bunun yerine zorluğun derecesi, uyum derecesi, klinik görüşme için gerekli olan semptomların varlığını veya semptomların devam etmesine karar vermelidir.

Geçici veya normal sınırlardaki zorlukları (bozukluklar) diğerlerinden ayırt etmek klinik olarak daha kaygı verici olabilir, değerlendirici normal ve anormal çocuk gelişiminin her ikisini de iyi bir şekilde bilmelidir. Bu referans gelişimsel çerçeve farklı yaşlarda beklenebilen davranışları anlamayı içerir, hangi dönemlerde değişik davranışların geliştiği ve azaldığı, gelişimin hangi dönemlerinde psikiyatrik bozuklukların doğal öyküsünün izlendiği, benzer şekilde hangi sendromların hangi yaşlarda daha az veya fazla gözlendiğini içerir.

Yetişkin ve çocukların psikiyatrik değerlendirmelerindeki diğer bir fark; çoğu çocuklarda dikkat çekici olan, bu çocuklardaki zorlukların tek bir tanı sınıfına dahil edilememesidir. Böylece çocukluk dönemi bozukluklarında komorbidite genellikle istisna değil fakat kuraldır. Hatta çocuk ve ergenlerin epidemiyolojik çalışmalarında bir tanı kriterini karşılayan çocukların yarısı en azından diğer bir tanı kriterini daha karşılamaktadır. Kliniklere başvurmayan çocuklarda da bulunan bu yüksek komorbidite oranının birçok nedeni olabilir. Birçok geleneksel tanımlayıcı kavram erişkinlerle olan klinik deneyimlere göre tanımlamalar yapmaktadır; çocukluk dönemi eşdeğerleri açıkça var olmasına karşın, uygun tanımlayıcı sınırlamalar aynısı olmayabilir. Böylece çocukluk dönemi semptomların silikliği birçok alanda gelişimsel becerilerin kazanılmaya devam etmesinin araya girmesi ile dallanıp budaklanma eğilimindedir. Son olarak, bilinen çocukluk dönemi psikopatolojisinin temeli biyolojik etmenlerde, ailede veya sosyal çevrede yada bu alanlardaki etkileşime bağlı olmaksızın, patojenik etkenler sık sık semptomatik güçlükler (tanısal çizgiye temas eden ancak karşılamayan) oluşturur.

 

ÇOCUK DEĞERLERDİRMELERİ AYIRT EDİCİ BAKIŞ

Hastalar gönülsüz olarak değerlendirmeye getirildiğinde, birçok erişkin hasta durum hakkında bilgilidir, en azından dolaylı olarak, kendini ikna etmedeki güçlükler, yardım isteği, ne kadar ambivalans olursa olsun istek olabilir. Buna zıt olarak çocukların çoğu için psikiyatrik değerlendirmeyi başlatma ve devam etme anne babaların sorumluluğundadır. Birçok durumda çocukların davranışları kendi kendilerine yarattıklarından diğerlerine (anne babalar, öğretmenler, yaşıtlar) daha büyük sorunlar yaratır. Diğer çocuklar güçlükler hakkında bilgilendirilmelerine karşın, sorunun dışındaymış gibi görünür ve bu yüzden sanki işlemi kavramış gibi değerlendirmeye daha az gereksinim duyarlar. Yardım isteği olmaması ve değerlendirmede etkin rol oynaması durumunda, değerlendirme başlangıcından itibaren olumsuz etkilenebilir. Sonuç olarak tüm dikkatler problemin çocuktaki görünümüne odaklanmalı ve çocuğun değerlendirme işlemine dahil edilmesi desteklenmelidir.

Çocuk psikiyatrik değerlendirmesiyle ilişkili bakış; klinisyenin, çocuğun yansıtma, kavramsallaştırma, deneyimlerini ve içsel durumunu aktarma yeteneğindeki sınırlamalara yoğunlaşma gerekliliğini içermelidir. Bu kapasiteler olgunlaşma ile aşamalı olarak ortaya çıkar ve normal ve patolojik faktörler ile etkilenirler. Sonuçta klinisyenin iletişimi çocuğun gelişimsel seviyesine ayarlanmalıdır ve direkt karşılıklı konuşmaya ek olarak oyun hikâyeler, çizim (resim) ve etkileşimin diğer alternatif modelleri kullanılabilir.

ÇOKLU BİLGİVEREN BAĞLAM VE GEREKSİNİMİ

Erişkinlerle kıyaslandığında çocukların işlevselliği ve psikolojik iyilik durumları ‘aile, okul, ilişkide olduğu toplum’ gibi çocuğun içinde bulunduğu ve geliştiği sosyal bağlamı ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Bu nedenle, çocuğun içinde bulunduğu psikiyatrik durumun ciddiliği ve yapısını değerlendirmek için çocuğun ilişkide olduğu ve işlev gördüğü ortam hakkında bilgiye gereksinim vardır. Çocuğun uyumu ve sosyal çevresi; oyunlardan ve resimlerden olduğu kadar çocuğun doğrudan anlattıklarından ve anne babanın çocukla olan ilişkileri hakkında söylediklerinden çıkarılabilir. Bununla beraber, içeriğin direkt gözlemi ve klinikte ebeveyn çocuk ilişkilerinin durumu da çok değerli ek bilgiler sağlar. Bazı durumlarda ev ziyareti çok kıymetli bilgi sağlayabilir.

Aynı zamanda çocuğun okuldaki durumu hakkında toplanan bilgi de önemlidir. Okul raporları ve eğitimsel değerlendirmelerin incelenmesine ilaveten çocuğun öğretmeni veya rehber öğretmeninin gözlemleri sıklıkla gereklidir. Direkt sınıf gözlemi çok değerli bilgi sağlar. Çocuklar için çocuk sosyal hizmetleri, çocuk mahkemeleri, diğer kurumsal sistemler, şartlı tahliye görevlileri, kurum bakıcılarından bilgi gereklidir.

DEĞERLENDİRMENİN ÖZEL TİPLERİ

Bu bölümde esas vurgulanan çocuk ve ergenlerin değerlendirmelerinde özellikle değerlendirmeye sözel katılım yetenekleridir. Gelişimsel faktör değerlendirmeyi şekillendirdiğinden bir tarafta bebek ve yürüme çağı çocuklar diğer yanda ergenler bu bölümde belirtildiği gibi genel yaklaşım taslağı modifikasyonuna gereksinim duyarlar. (Bu bölüm altındaki yaş gruplarına bakınız). Sözel olmayan veya konuşma yetersizliği olan çocuklar, yaygın gelişimsel bozukluk veya mental retardasyon olan çocuklarda olduğu gibi ayrıca özel değerlendirme tekniklerine gereksinim vardır.

Çocukların klinik değerlendirmelerinin prototipi konsültasyon veya klinik vizitler olmasına karşın; okul, çocuk klinikleri, çocuk bakım merkezleri, ıslah evleri ve hastane acil merkezlerini de içeren değişik durumlarda da değerlendirmeler yapılır. Değerlendirmelerin yapılma amacı ve ortamına göre işlemler değişir. Ayaktan hasta değerlendirmelerinde değerlendirme modeli, uygun daha spesifik klinik değerlendirmelere adapte edilebilir.

İLK (ÖN) GÖRÜŞME

Klinisyene ilk telefon edilmesi veya kliniğe ilk başvuru sırasında ilk görüşmenin tarihi, zamanı ve yeri, ücret ve sigorta kapsamı gibi bilgileri ve ana şikayetin özelliği hakkında bazı temel bilgileri elde etmek yararlıdır.

Değerlendirme süresince klinisyen aile ve çocuğu ayrı ayrı ve birlikte değerlendirmek isteyecektir. Bunun hangi sırada yapılacağı, ilk olarak kiminle görüşüleceği ilk görüşme esnasında tartışılmalıdır. Genellikle çocuğun yaşı referans alınarak bu karar verilir. Küçük çocuklar değerlendirilirken genellikle ilk olarak anne babalarla çocuk olmadan görüşme yapılır. Bu durumda klinisyen çocuğu görüşmeye nasıl hazırlayacağı hakkında öykü ve bilgi elde eder. Diğer taraftan, ergenler ilk görüşmeye mutlaka dahil edilmelidir ki ergenler tedavi uyumunda yetersizliğe yol açabilecek ve klinisyenle görüşme isteğini etkileyebilecek tarzda klinisyeni ailenin bir temsilcisi olarak algılamasın. Ergen ve çocuklar ilk randevuya katılacaksa klinisyen ön görüşmede ilk randevuya çocukların nasıl hazırlanacağını görüşmelidir.

İlk telefon görüşmesinde erişkinlerin devam eden sorunları görüşülmelidir. Ailede eksiksiz ise her iki anne baba varlığı istenen durumdur (mümkün ise her iki ebeveynin görüşmeye katılması istenir). Bu mümkün değil ise klinisyen ve ebeveyn orada olmayan (sorumlu olmayan ebeveyni, üvey ebeveyni veya diğer yetişkinlerin orada bulunmasını isteyebilir).

AİLE GÖRÜŞMESİ

Aile ön görüşmesinde klinisyen söz konusu probleme; çocuğun mevcut zorluklarının içeriğini de anlamaya çalışan tarzda, bu zorlukların ortaya çıktığı zaman ki açık ve gizli (belirtilmeyen) nedenleri, bu güçlüklerin bireysel ve çift olarak ebeveynler üzerinde, bütün ailenin sağlıklı ve işlevsel olmaları üzerinde etkilerini, soruna ailenin bakısını anlamaya çalışır. Çocuk gelişiminin ayrıntılı öyküsü, ailenin tıbbi ve psikiyatrik bozukluk öyküsü alınır. Son olarak klinisyen ailenin toplumsal ve kültürel yapısını anlamaya çalışır. Mevcut semptomlara ve yetersiz alanların incelenmesine ilaveten çocuk ve ailenin her ikisinin gücü dikkatli bir şekilde değerlendirilir.

ÇOCUKLARIN MEVCUT GÜÇLÜKLERİ VE BAŞVURU NEDENLERİ

Çocuk psikiyatrisinde başvurular genellikle anne babalar tarafından veya çocuklardan ziyade anne babalar tarafından başlatılır. Benzer şekilde anne babalara önerilen tedaviye devam edilip edilmemesinde anahtar rol oynarlar. Çocuğun semptom ve işlevleri hakkında bilgi edinme ihtiyacının dışında aile görüşmesi çocuğun problemlerini belirleme ve yardım etme amacına ailenin uyumunu geliştirmek için bir fırsat sağlar. Bu işlemin başarısı için, ailenin değerlendirmeye ilgisi ve sonuçlarına bakış tarzı ve ailenin beklentilerini anlamak gerekir. Sorunun nasıl yönlendiği ailenin daha önceki psikiyatrik deneyim ve bilgilerine ve çocuğun problemlerinin yapısına bağlıdır. Değerlendirme sırasında ailenin bakış açısına dikkat etmek klinisyenin verilen zamanda neyin başarılabileceği hakkındaki ailenin aşırı beklentilerini veya gerçekçi olmayan korkularını belirlemesine ve anne babanın kaygısı çok yüksek olduğunda ailenin stresini azaltabilmesine yol açar.

Var olan problemin öyküsünü alırken klinisyen çocukla ilgili ailenin ayrıntılı duygusal ve davranışsal tutumu hakkında bilgi edinir. Anne babalara; çocukların davranışsal problemleri, hangi ortamlarda ve ne zaman ortaya çıktığı, süresi ve ailelerin nasıl tepki verdiği bu tepkilere çocukların nasıl cevap verdiği sorulmalıdır. Semptomların neden olduğu işlevsel yetersizliklerin içeriği, çocuklardaki stres düzeyi, sosyal ve akademik alanlara olan etkileri, devam eden gelişimleri üzerine etkileri, çocuk davranışlarının diğerleri üzerine olan etkileri sorularak araştırılmalıdır. Klinisyen ayrıca ailenin söz etmediği ancak davranış ve semptomlarla probleme işaret eden veya problemle ilişkili olabilecek sorunları direkt olarak sorgulamalıdır. Böylece anne baba ön görüşmesinin amacı mevcut problemlerin gidişinin işlevler ve aile üzerindeki etkisini ve bunların azaltılması için neler denenebileceği hakkında ayrıntılı bir program geliştirmektir.

Klinisyen ayrıca çocuğun mevcut gizli ve açık problemleri nedeniyle niçin şimdi getirildiği ile ilgilenmelidir. Neden, çoğunlukla rahatsız edici davranışların artmasında veya eksikliğin etkisinin belirgin hale gelmesinde yatar (çocuğun yaşa bağlı istekleri ve arzuları arttığında; yaşanan öğrenme güçlüğü veya dikkat eksikliği daha belirgin hale gelir). Diğer durumlarda çocuğun davranışları değişmemiş olabilir fakat aile içinde bazı değişimler veya telafi edici desteğin kaybı, ailenin daha önce dayanabildiği davranışa tolerans göstermelerini veya bu davranışı görmezlikten gelmelerini imkansız hale getirebilir. Böyle dışsal faktörler (aileyi klinik bakım aramaya iten faktörler) çoğu zaman karmaşıktır. Genel çocuk popülasyonu üzerindeki araştırmalarda tanı konabilen psikiyatrik bozuklukların (tanı ve yetersizlik kriterini birlikte karşılayan) oranı % 20 ye yakındır, aktif olarak araştırılan veya klinik bakım alan çocukların sayısı henüz çok daha azdır. Yalnızca bakıma engel olan durumlar yardım arayışının böylesine düşük bir oranda olmasını açıklanamaz.

Öykünün alınması sırasında, klinisyen çocukta olan semptomların anlamı ve işlevini, çocukta ve çevreyle ilişkili etkileyen etmenleri anlamaya çalışır. Belirtilen bir semptom (Örneğin, bir sürekli anksiyete, izinsiz başkalarına ait eşyayı alma veya halüsinasyonlar) farklı çocuklar için oldukça farklı anlamlar, işlevler ve klinik olumsuz anlamlar taşıyabilir. Bunun için, presipite edici durum hakkında ayrıntılı bilgiler, tıbbi tedavi alan olgularda olduğu gibi, davranışsal bileşenler ve bunların sonuçları ve yatıştırıcı faktörler gereklidir. Bununla beraber bu bilgiler, semptomların oluştuğu daha geniş gelişimsel ve aile bağlamı içinde yorumlanmalıdır, böylece öykü alırken klinisyen anında (kendiliğinden) bu ailesel ortamın özelliklerini dikkate alır. Öykü alma ve tanısal formülasyon ayrı işlemler değildir. Görüşme sırasında klinisyenler sürekli olarak formülasyon yapar ve ileri sorulara rehberlik edecek deneysel varsayımları ve bu kavram ışığında tanısal olasılıları test eder.

Çocuğun var olan problemini, gelişimsel durumunu, aile ve sosyal çevresini anlamak için, klinisyen çocuğun dayanıklılığını, ilgi alanlarını, yeteneklerini, yeterli veya daha ileri uyum alanlarını öğrenmelidir. Bu tür bilgiler tamamıyla tanısal açıdan çocuğu anlamak için şarttır ve çocuğun bütünüyle uyum ve işlevsel kapasitesini değerlendirmede klinisyene yardım eder. Dahası, tedavinin planlanmasında, tepkisel denge kurmasına yardımcı olabilecek veya incinen çocuğu tedavi edecek etmenler tanımlanmalıdır. Son olarak, anne baba çocuğun problemleri ve sınırlamalarına odaklandığında, klinisyenin çocuğun dayanıklılığını ve iyi çalışan alanlarını değerlendirmesi ve tartışması destek sağlayacak ve güveni tazeleyecektir.

Aile görüşmesi aynı zamanda tanı değerlendirmesinin ücret, program, gizlilik ve okul personelinden ve diğer klinisyenlerden bilgi alma izni gibi konuların görüşülmesini de kapsayan pratik ve idari yönlerini de kapsar. Eğer çocuk ön görüşmeye dahil edilmezse klinisyen çocuğun görüşmeye uygun bir şekilde hazırlanması konusunu da görüşmelidir.

GELİŞİM ÖYKÜSÜ

Gelişimsel öykü; ayrıntılı olarak çocuğun fiziksel, bilişsel, konuşma (dil), sosyal ve duygusal alanlardaki gelişimini içerir. Aile görüşmesinin bu bölümünün amacı gebelikten şu ana kadar olan gelişimsel öyküyü zamanı ve sırasıyla belirlemektir. Anne babaların bazı spesifik olaylar hakkında kesin bilgi verme yetenekleri farklıdır, bununla birlikte kardeşlerin karşılaştırılması yoluyla yeterli gelişimsel bilgiye ulaşılabilir. Hatırlanabilen yaşam olayları ve davranışlar gibi alanlarda ailedeki değişimlerin anne babaya sorulması, çocuk gelişiminin kronolojik özelliklerini belirlenmesine yardımcı olur. Çocuk gelişimi hakkında tanımlayıcı bilgi edinmenin yanı sıra, görüşmenin bu bölümü, anne babaları çocuk-ebeveyn ilişkisinin duygusal konumunu sorgulayarak, anne babaların umutları, kaygıları, beklentileri ve farklı gelişimsel olayların farklı yaşam koşulları ile ilişkisi hakkında bilgi edinilir.

Çocuğun geçmişte ve şimdiki gelişiminin kavramsallaştırılması takip eden dönemler için yararlıdır.

BİLİŞSEL VE AKADEMİK GELİŞİM

Çocuğun bilişsel güçlü zayıf yönleri, sözel ve dikkat yeteneğini de içererek, ilk çocukluk döneminden itibaren izlenmelidir. Akademik performans (okul başarısı) önemli olduğunda (belirli zayıf ve güçlü alanları da içermek üzere) duygusal ve sosyal gelişim hakkındaki önemli bilgiler çocuğun bir öğrenim yılından diğerine ne şekilde geçtiği tartışmasından doğal olarak ortaya çıkar. Sonuçta akademik başarı ve bilişsel gelişimi izlerken, çocuğun aileden ayrılma becerisi ve okula düzenli devam etmesi, yaşıtları ve öğretmenleri ile kişisel ilişkileri, öğrenme motivasyonu, bağımsız hareket etme yeteneği, engellenmeye katlanabilmesi, hazzın ertelenmesi, otoriteye karşı tutumu, eleştiriyi kabul etme becerisi, vs. sorgulanır. Görüşmenin bu kısmı sırasında, herhangi bir değişim nedeninde olduğu kadar okula devamın aşama aşama öyküsü elde edilebilir. Hatırlamalar, bunların nedenleri, çocuk tepkilerinin zamanı ve sırası not edilmelidir. Çocuğun okuldaki davranışı ve gelişimi psikiyatrik değerlendirme nedenleri arasında olduğunda çocuğun öğretmenleri, danışmanları veya diğer okul personeli ile iletişim kurmak ve standart test sonuçları dahil olmak üzere okul kayıtlarını incelemek için izin alınmalıdır.

AİLE İLİŞKİLERİ

Aile görüşmesi, çocuğun ailenin her ferdi ile ne şekilde ilişki kurduğu, çocuğun aile sistemine nasıl uyum sağladığının değerlendirmesini içermelidir. Önemli aile değişikliklerine, ailenin tutumu olduğu kadar çocuğun tutumuna da dikkat edilmelidir. (ölüm, kardeş doğumu, ana-baba ayrılığı, boşanma veya yeniden evlenme ve bakıcı değişikliği, vesayet altına alınma, ziyaretler gibi.) Çocuk aile kurallarına ve standartlarına uymadığı durumlar (disiplin modeli veya sınır uygulanması) ve çocuğun böyle durumlara tepkiselliği kadar aile kuralları ve standartlarına uyumu da sorgulayınız.

AKRAN İLİŞKİLERİ

Klinisyen, kaç tane arkadaşı olduğu, hangi yaş ve cinsiyette çocuklarla arkadaşlığı tercih ettiği, akran grubundaki önemli değişiklikler, akran ilişkilerinden çocuğun memnuniyeti, akranlarla paylaşılan aktiviteler ve ilgiler (hobiler), ilişkilerin devamlılığı, çocukların akranları ile ilgili ebeveynlerin hissettikleri dahil olmak üzere çocuğun akranları ile nasıl ilişki kurduğu hakkında bilgi edinmelidir. Çocuğun sosyal beceri ve yetersizlikleri hakkında ailenin bakış açısı ve ailenin hissettikleri değerlendirilmelidir. Ergenler için öykünün bu kısmı ilişkileri başlatma becerisi, romantik ilgiler, cinsel aktiviteler ve aşırı cinsel yönelimler gibi konuları içerir.




gerekli



gerekli - yayımlanmayacak


Yorum Yap & Fikrini Paylaş

 

DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERİ

Yineleyici, görünüşte amaçlı ve işlevsel olmayan motor davranış olmalıdır. (el sıkma, el sallama, oturduğu yerde sallanma, eşyaları ağza alma, kendi kendine vurma, vücut deliklerini kurcalama gibi)
Bu davranış olağan etkinlikleri belirgin bir biçimde bozar veya tıbbi tedaviyi gerektirecek biçimde vücutta kendi kendisinin yaptığı yaralanmalar ile sonuçlanır yada koruyucu önlemler alınmamış olsaydı bir yaralanma ile [...]

Önceki Yazılar

 

Depresif bozuklukların ortaya çıkmasında rol alan önemli faktörleri göstermek için, gelişim psikolojisi, klinik psikoloji, psikiyatri, epidemiyoloji, sosyoloji, nörobiyoloji, genetik ve sinirbilimi alanlarında kaydedilen gelişmeleri gelişimsel psikopatoloji perspektifiyle birleştirmek gereklidir.
Bu yaklaşıma göre depresif bozukluklar çeşitli gelişimsel süreçlerin sonucunda ulaşılan heterojen durumlardır ve tek bir risk faktörünün depresif bozukluğa yol açtığı hemen hemen hiç düşünülmez. Gelişimsel bakış [...]

Sonraki Yazılar

Arşivler
 
Şubat 2012
Pts Sal Çar Per Cum Cts Paz
« Oca   Nis »
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829